Agentes biológicos en pacientes con espondiloartritis

Ano de publicação: 2017

CONTEXTO CLÍNICO:

Las espondiloartritis (EspA) son un grupo de enfermedades reumáticas que comparten características genéticas y clínicas como dolor lumbar inflamatorio debido a sacroileitis y espondilitis (compromisso axial) y manifestaciones como entesitis, artritis, dactilitis, uveítis, o compromiso de otros órganos. Las principales EspA son la espondiloartritis axial (EspAax) y la artritis psoriásica (APs). Asimismo, dentro de la EspAax, se engloban la espondilitis anquilosante (EA) y la EspAax no radiográfica (EspAax-no rx). En la EA, hay un cierto grado de daño estructural visible en la radiografía simple, el cual no se observa en la EspAax-no rx. La EspAax-no rx puede evolucionar a EA. En general, las cifras de prevalencia de las EspA se sitúan entre el 0,1% y 2,5% de la población y se estima una incidencia que va desde 0,84 a 77 casos cada 100.000 habitantes/año. Por su parte, la psoriasis afecta aproximadamente al 3,2% de la población general y cerca de un tercio de los pacientes con psoriasis tiene artritis. Por lo tanto la prevalencia de la APs puede variar entre el 0,3% y el 1,0%. En pacientes con compromiso axial y falla o intolerancia al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se utilizan diferentes agentes biológicos. En pacientes con compromiso periférico y respuesta inadecuada o intolerancia a drogas convencionales (como metotrexate, sulfasalazina y leflunomida), también están indicados estos fármacos.

TECNOLOGÍA:

El adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol y golimumab son terapias biológicas que inhiben al factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), un mediador pro inflamatorio. El infliximab se administra en forma endovenosa, en semana cero, dos, seis y luego cada ocho semanas; en dosis de 5 mg/kg.

Los otros cuatro anti TNF se administran en forma subcutánea:

adalimumab 40 mg cada dos semanas; etanercept 50 mg por semana; certolizumab pegol 400 mg semana cero, semana dos y cuatro y luego 200 mg cada 15 días o 400 mg por mes; golimumab 50 mg por mes. El secukinumab es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la interleuquina 17A, que se administra em dosis de 150 mg por inyección subcutánea, inicialmente en la semana cero, uno, dos y tres y, luego durante la fase de mantenimiento, mensualmente comenzando en la semana cuatro. Para pacientes que padecen psoriasis en placas de moderada a grave de forma concomitante o que son respondedores inadecuados a anti-TNF, la dosis recomendada es de 300 mg (administrada con igual frecuencia que la dosis de 150 mg).

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de agentes biológicos en espondiloartritis.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron tres ECAs, seis RS, siete GPC, una ETS con evaluación económica, y 37 informes de políticas de cobertura de agentes biológicos versus terapia habitual en pacientes espondiloartritis. En general, los desenlaces utilizados son el ASAS (su sigla en inglés Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society) 20 o 40 en EA y EspAax-no rx y ACR (su sigla en inglés American College of Rheumatology) 20 en la artritis periférica en APs.

CONCLUSIONES:

Evidencia de moderada calidad muestra que adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab (agentes anti factor de necrosis tumoral alfa -anti-TNF-) y secukinumab son efectivos en controlar la espondilitis anquilosante activa en adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Evidencia de moderada calidad muestra la efectividad de adalimumab, etanercept, certolizumab y golimumab en pacientes con espondiloartritis axial no radiológica y respuesta inadecuada o intolerancia a AINES. Es importante señalar que el infliximab no cuenta con la aprobación de las principales agencias regulatorias de medicamentos para esta indicación, y los otros cuatro anti-TNF no cuentan con la aprobación por la Administración de Drogas y Medicamentos de EE.UU. (FDA), pero sí por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Evidencia de moderada calidad muestra que adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab, ustekinumab y secukinumab son efectivos en controlar la artritis periférica activa a pesar del tratamiento con drogas convencionales en pacientes con artritis psoriásica, mientras que evidencia de baja calidad sugiere la utilidad de algunas de estos medicamentos en pacientes con artritis psoriásica y entesitis o dactilitis. Las guías de práctica clínica consultadas recomiendan el uso de la mayoría de estas drogas en las patologías y situaciones mencionadas; así como en los pacientes con compromiso axial por artritis psoriásica, extrapolando la evidencia disponible en pacientes con espondiloartritis axial. Los financiadores de salud tanto públicos como privados de todo el mundo que han sido relevados prestan cobertura a la mayoría de estas terapias en estos grupos de pacientes. Dado que no parece haber diferencias significativas en los efectos de estas drogas, muchas organizaciones deciden cuál o cuáles cubren o reembolsan en función de los costos. No se encontraron estudios locales de costo-efectividad, impacto financiero y organizacional, por lo que el impacto es incierto en esta dimensión.

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