Estudo de custo-efetividade do prasugrel em pacientes submetidos a angioplastia com implante de stent farmacológico

Ano de publicação: 2016

INTRODUÇÃO:

A doença arterial coronariana (DAC), está presente quando um paciente tem um ou mais sintomas, ou complicações de uma oferta inadequada de sangue para o miocárdio, que ocorre geralmente devido à obstrução das artérias coronárias decorrente da aterosclerose. É a primeira causa de óbito nas sociedades modernas. Para melhorar os sintomas, os pacientes com DAC obstrutiva são submetidos com frequência a intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stents. A trombose de stent é uma complicação rara mas grave, que se apresenta como um grande infarto do miocárdio não fatal, geralmente com elevação do segmento ST ou morte. Estima-se que menos de 10 % dos óbitos cardíacos após a colocação do stent são atribuíveis à trombose do stent, sendo a maior parte devido à progressão da doença. Pode ocorrer de forma aguda (dentro de 24 horas), subaguda (dentro de 30 dias) ou até um ano (tardio) ou mais após a colocação do stent. A trombose do stent dentro do primeiro ano parece ocorrer com frequência similar independente do tipo de stent implantado e recomenda-se que os pacientes sejam tratados com terapia antiplaquetária dupla. A maioria dos casos de trombose de stent ocorre nos primeiros 30 dias após a colocação, independentemente do tipo de stent. Considera-se que a taxa de trombose de stent em um ano é de cerca de 1% e que a taxa anual após um ano é de cerca de 0,2 % por ano. A interrupção prematura da terapia antiplaquetária dupla é o fator de risco mais importante para trombose de stent.

TECNOLOGIAS:

Prasugrel: Trata-se de um antagonista do receptor ADP (adenosina difosfato) das plaquetas, disponível comercialmente na forma de sal, cloridrato de prasugrel; que inibe a ativação e a agregação plaquetária por meio de ligação irreversível de seu metabólito ativo aos receptores plaquetários da classe P2Y. Como resultado desta inibição pode-se ter redução da taxa de eventos cardiovasculares como mortes, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC).

Clopidogrel:

O clopidogrel está disponível na forma do sal bissulfato de clopidogrel; é um pró-fármaco, e um de seus metabólitos é um inibidor da agregação plaquetária, devendo ser metabolizado pelas enzimas do citocromo P-450 para produzir o metabólito ativo que inibe a agregação plaquetária. Este metabólito ativo inibe de forma seletiva, a ligação da ADP ao seu receptor plaquetário P2Y e, consequentemente, ativação do complexo glicoproteico GPIIb/IIIa mediado por ADP, e portanto, inibição da agregação plaquetária Está indicado para a prevenção de eventos aterotrombóticos (IAM, AVC e morte vascular), em pacientes adultos que apresentaram IAM ou AVC recente ou doença arterial periférica estabelecida; pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem elevação do segmento ST (angina instável ou IAM sem onda Q), incluindo todos aqueles controlados clinicamente ou submetidos à ICP com ou sem colocação de stent.

Ticagrelor:

O ticagrelor é um antagonista seletivo oral, de ação direta e de ligação reversível ao receptor P2Y que previne a ativação e agregação plaquetária mediada por ADP P2Y dependente. Está indicado para a prevenção de eventos trombóticos (morte cardiovascular, IAM e AVC em pacientes com SCA com ou sem elevação do segmento ST, incluindo todos aqueles controlados clinicamente ou submetidos à ICP ou cirurgia de revascularização do miocárdio.

PERGUNTA CLÍNICA:

O uso do prasugrel 10 mg na prevenção da trombose de stent farmacológico em pacientes infartados é mais custo-efetivo quando comparado ao clopidogrel 75 mg e ao ticagrelor 90 mg? MÉTODO: A análise foi elaborada sob a perspectiva do Instituto.

População:

pacientes adultos com IAM e implante de stent farmacológico. Realizada uma revisão da literatura por meio de busca de artigos na base de dados Medline via Pubmed Clinical Queries, com os termos “prasugrel and stent”, categoria de terapia, com escopo limitado. Utilizado o resultado, para revisões sistemáticas, obtido no dia 05 de janeiro de 2017. Não foram feitas restrições de data ou idioma.

Critérios de inclusão:

a. estudos de segurança e eficácia do prasugrel em relação aos desfechos trombose de stent em pacientes com IAM e sangramento maior; b. avaliação de potência antiagregante em relação ao clopidogrel e ao ticagrelor.

Pressupostos adotados para análise de custos:

a. como a tecnologia ainda não foi adquirida pela instituição, o preço foi levantado no site de compras governamentais; b. não foi levando em consideração o custo do procedimento de implante de stent, uma vez que o medicamento é utilizado no período de acompanhamento pós-procedimento, a nível ambulatorial; c. os custos com tratamento de sangramento, foram estimados a partir do protocolo de reversão de sangramentos importantes relacionado ao uso de anticoagulação oral do Instituto Nacional de Cardiologia; d. Para o custo do tratamento da trombose de stent foi adotado o valor estimado pelo Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SIGTAP) para tratamento de trombose venosa profunda (código 0303060298) – R$ 322,48.

RESULTADOS:

Foi realizada uma revisão rápida da literatura na base de dados Medline, via Pubmed (Pubmed Tools – Clinical Queries; escopo limitado; Revisões Sistemáticas), com a seguinte estratégia de busca: systematic[sb] AND (("prasugrel hydrochloride"[MeSH Terms] OR ("prasugrel"[All Fields] AND "hydrochloride"[All Fields]) OR "prasugrel hydrochloride"[All Fields] OR "prasugrel"[All Fields]) AND ("stents" [MeSH Terms] OR "stents"[All Fields] OR "stent"[All Fields])). Na figura 1 encontram-se descritos os resultados da busca. Mais 2 artigos foram inseridos na análise por meio de busca manual, sendo avaliados um total de 13 artigos.

DISCUSSÃO:

O prasugrel foi incorporado (apesar de ainda não ter sido adquirido pelo Serviço de Farmácia) à lista de medicamentos padronizados no INC em maio de 2016, com a justificativa, por parte do demandante, do produto apresentar maior potência antiagregante do que os já disponíveis no Instituto (clopidogrel e ticagrelor); e com estimativa de consumo para atender a 15 pacientes com IAM submetidos a angioplastia com implante de stent farmacológico. Trenk et al, realizaram um ensaio randomizado em pacientes com reatividade plaquetária elevada ao clopidogrel após intervenção coronária percutânea eletiva com implante de stents farmacológicos com objetivo do prasugrel ser a terapia alternativa. A troca de clopidogrel para prasugrel proporcionou uma inibição plaquetária eficaz. No entanto, não houve diferenças significativas nas taxas de mortalidade e infarto, não sendo possível a comprovação da utilidade clínica desta estratégia, sendo o estudo interrompido prematuramente. Em uma revisão da literatura realizada por Greenhalgh et al, o prasugrel foi associado com um potencial superior de inibição plaquetária, porém com elevadas taxas de sangramento maior quando comparado ao clopidogrel, dado corroborado pelo ensaio clínico realizado por Nanau et al. Diversos estudos associam o prasugrel com um melhor desempenho para reduzir a trombose de stent, porém com taxas de sangramento maiores em relação ao clopidogrel. Outra série de estudos, por comparação direta ou indireta concluem que não há diferenças significativas nas taxas de sangramento entre as 3 tecnologias. Biondi-Zoccai et al realizaram uma comparação indireta com desfechos favoráveis ao prasugrel em relação ao ticagrelor. No estudo de Chatterjee et al, não foi possível avaliar a trombose de stent, pois o resultado está associado a outros eventos cardiovasculares, porém o prasugrel apresentou resultados piores para o desfecho sangramento, assim como o encontrado no estudo de Chen et al. Em uma revisão sistemática com 14 ensaios clínicos randomizados, o prasugrel se mostrou superior ao ticagrelor na redução de trombose de stent, no entanto há diferenças nas populações e definições de desfechos nos estudos sugerindo sérios problemas de viéses. Reduzir o sangramento pós-implante de stent, melhora o prognóstico, uma vez que este evento adverso grave está associado a mortalidade; e foi identificado como preditor de não adesão ao tratamento.

Podemos citar como limitações dos artigos mencionados acima:

conflitos de interesse com a indústria por parte de quase todos os autores; heterogeneidade de alguns estudos; diferenças nas definições de desfecho sangramento; nem todos os ensaios relataram cada medida de resultado avaliada; período de acompanhamento variou de 6 a 15 meses. Recentemente foi publicado um estudo16 comparando prasugrel com ticagrelor, sendo o mesmo interrompido precocemente por não apresentar diferenças nos desfechos entre eles. Os autores concluíram que um não é mais efetivo ou seguro que o outro, na prevenção de eventos isquêmicos e hemorrágicos na fase aguda do infarto do miocárdio tratados com uma estratégia de intervenção coronariana percutânea primária. O Serviço de Farmácia dispensa atualmente clopidogrel e ticagrelor para os pacientes do INC a cada 30 dias. No relatório de dispensação do período de janeiro a outubro de 2016, verifica-se 100% de falhas na adesão ao tratamento; o que talvez possa estar relacionado ao intervalo entre as consultas, período no qual o paciente retira o medicamento na farmácia. Os chamados “novos” inibidores de agregação plaquetária, diante das evidências encontradas, tem sua superioridade na redução da trombose de stent em relação ao clopidogrel, para a população alvo, comprometida pela heterogeneidade dos estudos; para o desfecho sangramento os “novos” inibidores apresentam piores resultados sem heterogeneidade. A baixa incidência de sangramento está relacionada a uma maior adesão ao tratamento e a um implante de stent bem sucedido 7,8.

O que sugere aos gestores um reflexão:

empregar recursos em mais uma opção terapêutica com maior custo ou em projeto para melhoria da adesão? RECOMENDAÇÃO: Favorável a um processo de desincorporação.

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