Progesterona micronizada en amenaza de parto prematuro, en mujeres con cérvix corto

Ano de publicação: 2012

INTRODUCCIÓN:

La progesterona no se disuelve en agua y no se absorbe bien por vía oral y/o vaginal a menos que sea micronizada y se encuentre vehiculizada en aceite. Por lo tanto la administración de progesterona por vía oral ha estado limitada por su pobre absorción y la rápida metabolización en intestino e hígado. Con el fin de superar los problemas de absorción de la progesterona oral y los defectos metabólicos adversos de los progestágenos sintéticos se han desarrollado diferentes presentaciones de progesterona micronizada en combinación con vehículos lipofílicos. La reducción del tamaño de la particulas mediante la micronización aumenta su disolución y al combinar la progesterona con vehículos lipofílicos se incrementa su biodisponibilidad.

Vía vaginal:

La progesterona absorbida por vía vaginal pasa a la circulación general eludiendo el metabolismo de primer paso hepático. Los estudios realizados muestran efectos sobre el endometrio superiores a los esperados de los niveles circulantes en sangre, por lo cual se postula la existencia de un alto grado de selectividad del útero por la progesterona y también que una fracción de la hormona administrada intravaginal llegaría directamente al útero (primer paso uterino), sin pasar a la circulación general. La absorción a través de la mucosa vaginal es rápida, produciendo concentraciones elevadas de progesterona en plasma, desde la 1o hora que sigue a la administración. La concentración máxima plasmática se alcanza a las 2 - 6 horas de la aplicación. Tras la administración de 100 mg por la mañana y 100 mg por la noche, se obtiene una concentración plasmática media de 9,7 ng/ml (30,9 nmol/l) durante las 24 horas. Esta posología de 200 mg al día induce concentraciones plasmáticas fisiológicas y estables de progesterona, similares a las observadas durante la fase lútea de un ciclo menstrual normo-ovulatorio. Por vía vaginal son menores las variaciones interindividuales de la progesteronemia , por lo cual con dicha vía se pueden predecir mejor los resultados a obtener. Con dosis superiores a los 200 mg al día se obtienen concentraciones plasmáticas de progesterona comparables a las descritas durante el primer trimestre de gestación.

Metabolismo:

Con esta vía no se observa aumento de la concentración plasmática de la 5 β-pregnanolona. La eliminación urinaria se hace principalmente bajo la forma de 5α, 5β-pregnanodiol (pregnandiol) tal como testimonia la elevación de su concentración (que llega a alcanzar el nivel máximo de 142 ng/ml - 415,6 nmol/l - a la 6o hora).

MORBILIDAD:

El 40% de los bebés muy prematuros puede tener secuelas a los 5 años. Las dificultades, motoras, sensoriales o cognitivas, serían graves en el 5% de los casos. Según los resultados de un estudio francés publicado en "The Lancet"(2008), cerca del 40 %de los bebés extremadamente prematuros muestran secuelas a los 5 años. Las dificultades, ya sean motoras, sensoriales o cognitivas, son graves en el 5% de los casos y moderadas en el 9 %. Si bien la tasa de mortalidad de estos niños nacidos con menos de 33 semanas de gestación disminuyó mucho gracias a avances médicos, cerca de un tercio de ellos necesita cuidados médicos o paramédicos en forma permanente. En argentina no hay estadísticas que revelen las secuelas en esta población.

MORTALIDAD:

Mortalidad Infantil y sus componentes en números absolutos.

Argentina 2007:

Mortalidad Infantil (0 a 364 días) n: 9.

300 T :

13.3 o/oo M. Neo. Precoz (0 a 6 días) n:4.

236 T:

6.0 o/oo M. Neo Tardía (7 a 27 días) n: 1.

728 T:

2.5 o/oo M.

Neonatal Total 0 a 27 días n:

5.

964 T:

8.5 o/oo M.Postneonatal (28 a 364 días) n: 3.

326 T:

4.o/oo RN nacidos vivos: 700.792. Mortalidad Infantil y sus componentes en números absolutos.

Neuquén 2010:

Mortalidad Infantil (0 a 364 días) n: 103 T : 8,7 o/oo M. Neo. Precoz (0 a 6 días) n: 51 T:4,3.0 o/oo M. Neo Tardía (7 a 27 días) n: 24 T:2 o/oo M.

Neonatal Total 0 a 27 días n:

75 T: 6,2o/oo M.Postneonatal (28 a 364 días) n: T: 2,8.o/oo 12100 recién nacidos.

CAPACIDAD DE LA TECNOLOGÍA EN REDUCIR LOS RIESGOS PARA LA SALUD:

Efectivamente los resultados de los estudios (meta-analisis_ randomizados, controlados, con población seleccionada) muestran una reducción de nacimientos de prematuros extremos. COMPARACIÓN CON LAS TECNOLOGÍAS ALTERNATIVAS EXISTENTES, CON RELACIÓN A LA EFICACIA: Los estudios comparan progesterona micronizada vía vaginal o caproato 17 alfa-hidroxyprogesterona IM vs placebo en pacientes con amenaza de parto prematuro antes de las 32,34 y 37 semanas, y cuello corto.

CONCLUSION:

La prevención del parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública, ya que representa la principal causa de mortalidad infantil, tanto en países desarrollados como en vías de serlo, y contribuye además a una sustancial morbilidad. Las cifras de Argentina se encuentran en alrededor del 32% de las muertes neonatales, siendo un importante impacto los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBP) o menor de 1500gr, ya que contribuye hasta en un 40% de la mortalidad neonatal global y un 31% de la mortalidad infantil. La OMS define el parto rematuro(PP) como aquel finalizado antes de completar las 37 semanas de gestación. La bibiografia actual ha subdividido al “síndrome de parto prematuro”, en las siguientes categorías: Microprematuro , (≤ 27 semanas), Prematuro Extremo (28 a 31 semanas), Moderado (32 a 33 semanas), Leve (34- 36 semanas). La utilidad de estas clasificaciones radica en los diferentes mecanismos etiológicos y en su empleo para evaluar los tratamientos y establecer los pronósticos. Al cabo de revisar la bibliografía se encontró una fuerte asociación entre cérvix menor de 25mm y nacimiento pretérmino en una relación de hasta cuatro veces el riesgo de parto pretérmino y la medicación evaluada prolonga el final del parto hasta las 34 semanas, donde la morbimortalidad para esa franja etaria es significativamente menor. Lo más relevante de esta estrategia medicamentosa es que se que se retrasa el parto a largo plazo elevando las edades gestacionales a mas de 31 semanas , ya que la población de microprematuros y prematuros extremos son los de mayor riesgo de morirse o sobrevivir con serias secuelas. Por la bibliografía revisada este comité recomienda la nueva indicación de la progesterona micronizada 200mcg (capsulas blandas) para: Amenaza de parto prematuro en las 20 a 24 semanas de edad gestacional, cuello de ≤25mm (Percentilo 10)y/o factores de riesgo., hasta las 34 semanas de edad gestacional Recomendación A.

Amenaza de parto prematuro gemelar:

No recomendado.

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