Eficácia, segurança e custo-efetividade de duloxetina e trazodona no tratamento da dor neuropática diabética
Efficacy, safety and cost-effectiveness of duloxetine and trazodone for the treatment of neuropathic diabetic pain
Eficacia, seguridad y coste-efectividad de la duloxetina y de la trazodona para el tratamiento del dolor neuropático diabético

Ano de publicação: 2014

TECNOLOGIA:

Duloxetina e trazodona.

INDICAÇÃO:

Tratamento da dor neuropática diabética.

CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA:

Duloxetina é um medicamento antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). A trazodona é um antidepressivo de segunda geração cujo mecanismo da ação ainda não está completamente elucidado.

PERGUNTA:

A duloxetina e a trazodona são seguras, eficazes e custo-efetivas no tratamento da dor neuropática diabética? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi realizada uma busca por revisões sistemáticas com metanálise e por estudos econômicos nas bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). No caso da trazodona, devido à inexistência de revisões sistemáticas com metanálise, a busca foi refeita de modo a encontrar a melhor evidência disponível. Foram buscadas avaliações de tecnologias em saúde (ATS) em websites de agências internacionais e da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS). Foram selecionados estudos publicados em espanhol, inglês e português.

RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS:

Foram incluídos sete estudos: quatro revisões sistemáticas e dois estudos econômicos relacionados à duloxetina e uma série de casos sobre a trazodona. Consideraram-se os desfechos nas revisões sistemáticas que abordaram eficácia e segurança da duloxetina: a redução na intensidade da dor, a taxa de resposta ao tratamento (≥50% na redução da dor), a impressão do paciente em relação à melhora e a ocorrência de eventos adversos. Essas revisões apresentaram resultados a favor da duloxetina, porém, na maioria dos estudos incluídos, o medicamento foi comparado ao placebo. Os comparativos diretos com outros medicamentos não foram conclusivos. Em todos os estudos que avaliaram a segurança foram observadas maiores taxas de eventos adversos para o grupo que utilizou duloxetina (60 ou 120 mg) quando comparada a placebo, havendo relatos de tontura, sonolência, dor de cabeça e prisão de ventre. A publicação que avaliou a eficácia e a segurança do medicamento trazodona mostrou resultados a favor dessa tecnologia, entretanto, nesse estudo, o medicamento não foi comparado a nenhuma outra intervenção, nem mesmo ao placebo. Além do mais, é uma série de casos, que não apresenta um nível de evidência tão alto quanto às revisões sistemáticas com metanálises. Nos estudos de custo-utilidade para a duloxetina, a medida de eficácia foi o número de pacientes que reportaram boa resolução da dor por meio de um relato subjetivo ou pela escala de Impressão Global do Paciente em Relação à Mudança/Melhora da dor e a medida de utilidade foi o QALY (Anos de Vida Ajustados por Qualidade). Um dos estudos favoreceu o uso da desipramina, um antidepressivo tricíclico (ATC), enquanto que o outro favoreceu a gabapentina, um anticonvulsivante. Pela busca por publicações nas agências internacionais e na REBRATS foi encontrado um estudo de custo-utilidade que indicou superioridade dos ATC (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, imipramina e maprotilina) em relação aos anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina) e IRSN (duloxetina e venlafaxina). Em outra publicação é recomendado o uso de amitriptilina, duloxetina, gabapentina e pregabalina para o tratamento da dor neuropática, exceto nos casos de neuralgia trigemial.

RECOMENDAÇÕES:

Recomenda-se fracamente o uso de duloxetina somente nos casos de falha terapêutica no uso de medicamentos disponíveis no SUS como os antidepressivos tricíclicos e a gabapentina. Ressalta-se que são poucas as comparações com outros medicamentos e nenhum estudo avaliou a duloxetina por um longo período de tempo, o que seria relevante devido à cronicidade da doença. Quanto à trazodona, recomenda-se fortemente contra o seu uso, uma vez que não existem evidências robustas de eficácia e segurança no tratamento da dor neuropática diabética. O único estudo incluído apresenta baixo nível de evidência.(AU)

TECHNOLOGY:

Duloxetine and trazodone.

INDICATION:

Treatment of neuropathic diabetic pain.

TECHNOLOGY CHARACTERIZATION:

Duloxetine is a serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor antidepressant (SNRI). Trazodone is a second generation antidepressant whose mechanism of action is not fully elucidated.

QUESTION:

Are duloexetine and trazodone safe, effective and cost-effective options in the treatment of neuropathic diabetic pain? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We conducted a search for systematic reviews and economic studies in the databases The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS and Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Manual search was also conducted on the internet and in the references of the studies found. Health Technology Assessments (HTA) were searched in international agencies: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Agencies y units of Evaluación Technologies Sanitarias (AUnETS), National Institute for Health Research (NIHR), National Health Service (NHS) and the Brazilian Network for Health Technology Assessment (REBRATS). Studies published in English, Spanish and Portuguese could be selected.

SUMMARY OF RESULTS OF THE SELECTED STUDIES:

Seven studies were included, four systematic reviews and two economic studies related to duloxetine and a series of cases on trazodone.

The outcomes in the systematic reviews were:

reduction in pain intensity, the rate of treatment response (≥ 50% reduction in pain), the impression of the patient regarding the improvement and adverse events. These reviews showed results in favor of duloxetine, however, in most of the included studies the drug was compared with placebo. Direct comparisons with other medicines were not conclusive. In all studies that evaluated safety higher adverse event rates for the group receiving duloxetine (60 or 120 mg) compared to placebo were observed, there were reports of dizziness, drowsiness, headache and constipation. The publication that evaluated the efficacy and safety of trazodone showed results in favor of this technology, however, in this study, the drug was not compared to any other intervention, not even with placebo. Furthermore, it is a series of cases, which does not present a level of evidence as high as systematic reviews with meta-analyze. In cost-utility studies for duloxetine, the efficacy measure was the number of patients who reported good resolution of pain using a subjective report or the Global Impression Scale Patient in Relation to Change/ Improving pain and the utility measure was QALY (Quality Adjusted Life Years). One study favored the use of desipramine, a tricyclic antidepressant (TCA), while the other favored gabapentin, an anticonvulsant. After the search for publications in international HTA agencies and REBRATS we included a costutility study that indicated superiority of ATC (amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, imipramine and maprotiline) compared to anticonvulsants (gabapentin and pregabalin) and SNRI (duloxetine and venlafaxine). Another study recommended the use of amitriptyline, duloxetine, pregabalin and gabapentin for the treatment of neuropathic pain, except in cases of neuralgia trigeminal.

RECOMMENDATIONS:

We weakly recommend the use of duloxetine in patients with treatment failure with tricyclic antidepressants or gabapentin, the two alternatives available through SUS. We emphasize that there are few fluoxetine comparisons with other medicines and no study evaluated duloxetine for a long period of time, which would be relevant due to chronicity of the disease. As for trazodone, we strongly recommend against it use since we did not find robust evidence on the efficacy and safety of this intervention in the treatment of neuropathic diabetic pain. The only included study represents a low level of evidence.(AU)

TECNOLOGÍA:

Duloxetina y trazodona.

INDICACIÓN:

Tratamiento del dolor neuropático diabético.

CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA:

La duloxetina es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación serotonina y norepinefrina (IRSN). La trazodona es un antidepresivo de segunda generación cuyo mecanismo de acción no está completamente dilucidado.

PREGUNTA:

¿La duloxetina y trazodona son seguros, eficaces y costo-efectivos en el tratamiento del dolor neuropático diabético? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Una búsqueda de revisiones sistemáticas y estudios económicos se realizó en las bases de datos de la Cochrane Library (vía Bireme), MEDLINE (vía PubMed), LILACS y Centre for Reviews and Dissemination (CRD).

Una búsqueda por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias se realizó en los sítios eletrónicos de:

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Agencias y Unidades de Tecnologías Sanitarias Evaluation (AUnETS), National Institute for Health Research (NIHR), National Health Service (NHS) y de la Rede Brasileira de Avaliação Tecnologia e Saúde (REBRATS). Los estudios publicados en Inglés, Español y Portugués se podrían seleccionar.

RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS:

Siete estudios fueron incluidos, entre ellos, cuatro revisiones sistemáticas, un ensayo clínico y dos estudios económicos.

Se consideró en las revisiones sistemáticas la ocurrencia de eventos adversos y las medidas de eficacia:

reducción en la intensidad del dolor, la tasa de respuesta al tratamiento (≥ 50% de reducción en el dolor), la impresión del paciente con respecto a la mejora. Estos estudios mostraron resultados a favor de la duloxetina, pero solo en relación con el placebo. La comparación directa con otros medicamentos no han sido concluyentes. En todos los estudios que evaluaron la seguridad se observaron mayores tasas de eventos adversos para el grupo que recibió la duloxetina (60 o 120 mg) en comparación con el placebo, hubo relato de mareo, somnolencia, dolor de cabeza y estreñimiento. La publicación que evaluó la eficacia y seguridad de trazodona mostró resultados en favor de esta tecnología. Sin embargo, no se comparó con cualquier otra intervención, incluso tampoco con el placebo. Además, se trata de una serie de casos, que no presenta un nivel de evidencia tan alto como las revisiones sistemáticas con meta análisis. En los estudios de coste-utilidad de la duloxetina, se incluyeron como medidas de eficacia el número de pacientes que informaron de la buena resolución del dolor utilizando un informe subjetivo o el paciente Escala Global Impresión en relación al cambio / Mejorando el dolor y como medida de utilidad los AVAC (años de vida ajustados por calidad). Un estudio favoreció el uso de desipramina, un antidepresivo tricíclico (ATC), mientras que el otro favorecida gabapentina, un anticonvulsivo. La búsqueda por ETS encontró un estudio de coste-utilidad que indicó superioridad de ATC (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, imipramina y maprotilina) en comparación con los anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina) y IRSN (duloxetina y venlafaxina). Y otro estudio que recomendó el uso de la amitriptilina, duloxetina, pregabalina y la gabapentina para el tratamiento del dolor neuropático, excepto en casos de trigemial neuralgia.

RECOMENDACIONES:

Se recomienda débilmente el uso de duloxetina en lugar de los antidepresivos tricíclicos (ATC) en los casos en que existe el fracaso del tratamiento en el uso de antidepresivo tricíclico y la gabapentina, las dos alternativas disponibles en el SUS. Se enfatiza que hay pocas comparaciones de duloxetina con otros medicamentos y ningún estudio ha evaluado la duloxetina por un largo período de tiempo, lo que sería relevante debido a la conicidad de la enfermedad. En cuanto a la trazodona, se recomienda fuertemente contra su uso, ja que no hay evidencia robusta de la eficacia y seguridad de esta intervención para el tratamiento del dolor neuropático diabético. Lo único estudio incluido representa un bajo nivel de evidencia.(AU)

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