Tomodensitométrie et ses effets cancérogènes chez les enfants et les jeunes au Québec

Ano de publicação: 2011

Le développement de la radiologie diagnostique a permis de pratiquer des examens de plus en plus précis et, du même coup, de réduire les doses de radiation associées aux examens. Or, le recours accru à ces examens dans la pratique médicale et la venue de nouvelles technologies ont provoqué l’exposition de la population à une dose collective de plus en plus forte. Il a été estimé que la TDM représente environ 50 % des radiations médicales diagnostiques dans la population générale; 25 % seraient dus à la médecine nucléaire, tous les autres examens radiologiques (radiographies, scopies, TEP, etc.) étant responsables des 25 % restants. Le présent rapport a été préparé à la demande de la Direction québécoise du cancer (DQC), qui s’interrogeait, d’une part, des risques cancérogènes associés à la TDM diagnostique chez l’enfant et le jeune adulte et, d’autre part, des options d’imagerie disponibles et des moyens pris pour diminuer les risques associés à la TDM. La DQC demandait de cibler les enfants et les jeunes, compte tenu de leur radiosensibilité accrue, de leur plus longue espérance de vie et de la possibilité que les doses reçues puissent être supérieures chez cette clientèle. Les dimensions étudiées concernent le lien entre les radiations associées à la pratique diagnostique médicale et le cancer. Après avoir passé en revue le lien entre des radiations et le développement du cancer, ainsi que la quantification des doses reçues (dosimétrie), les questions suivantes se posent: -Quelle est la meilleure estimation de l’importance de l’utilisation de la TDM au Québec chez les enfants et les jeunes, avec de l’information sur : i) le nombre d’examens par groupe d’âge; ii) la dose efficace associée à ces examens; iii) les contributions des différents examens de TDM; et iv) la comparaison de ces doses aux autres sources de radiation; -Quelle est l’estimation de la cancérogenèse, relativement aux nouveaux cas de cancer (incidence) et aux décès (mortalité), associée à la TDM chez les enfants et les jeunes de moins de 20 ans au Québec? La présente revue résume la littérature sur le lien entre radiations ionisantes et cancer. Elle présente les concepts et les unités de mesures pertinentes, ainsi que les preuves épidémiologiques concernant le lien de causalité entre les radiations et le cancer. Pour bien faire ressortir les zones de consensus ou de débat, la recherche de la littérature a été faite dans les bases de données de publications scientifiques primaires ainsi que dans des revues systématiques, de 2000 à 2010, sans restriction linguistique. Une attention particulière a été portée aux études ayant comme sujet les enfants et les jeunes de moins de 20 ans et concernant la radiation associée à la TDM. Un bilan des différentes expositions à la radiation de source naturelle a été dressé, selon les informations disponibles à l’échelle mondiale, canadienne et québécoise. Une estimation similaire a été produite pour la radiation de source artificielle, principalement de source médicale. À partir des données fournies par la RAMQ pour 2009, et en utilisant un modèle d’association publié dans la littérature scientifique, le nombre de nouveaux cas de cancer et de décès dus à ces cancers qui se produiraient pendant toute la vie des personnes exposées a été estimé. Ces estimations sont comparées à d’autres déjà produites pour le Québec, ailleurs au Canada et aux États-Unis. On constate que moins de 4 % des examens de TDM réalisés au Québec, en 2009, sont faits auprès d’enfants et de jeunes de 0 à 19 ans sur un total d’environ 888 000 examens. Ce pourcentage varie selon la région anatomique examinée. Les données indiquent que chez l’adulte, c’est l’abdomen qui est responsable de 35 % des actes de TDM (26 % en abdomen et pelvis, 8 % en thorax et abdomen, 1 % en abdomen seul), alors que chez les enfants et les jeunes de moins de 20 ans, c’est plus souvent la tête qui est la région investiguée. Aussi mineur soit-il, le risque associé à des milliers d’examens réalisés chaque année laisse présager un certain nombre de cancers. En appliquant un modèle d’estimation avec des ajustements en fonction de la distribution des groupes d’âge et de l’état de santé des personnes recevant les examens de TDM, Berrington de González et ses collaborateurs [2009] arrivent à une estimation de 14 500 décès par an aux États-Unis (l’équivalent d’environ 360 décès au Québec). On applique un calcul analogue ici pour arriver à une estimation plus appropriée pour le Québec en 2009, en se servant de l’information sur le volume d’examens par site anatomique et leurs distributions selon l’âge et le sexe. Afin d’estimer la carcinogenèse chez les enfants, le nombre d’examens et les doses efficaces associées aux différents examens TDM pédiatriques ont été utilisés avec l’hypothèse fondamentale que ces doses sont similaires aux doses adultes. Ainsi, 1,7 million d’enfants et de jeunes de moins de 20 ans représentaient 22 % de la population québécoise en 2009. Les 32 668 examens de TDM chez ces enfants et jeunes représentaient 3,7 % des examens de TDM faits à tout âge et 2,5 % des doses efficaces associées à ces examens. Le lien entre radiations et cancer est bien établi, mais la quantification exacte des effets demeure un sujet de controverse, en particulier pour les doses de moins de 100 mSv qui sont typiques de la pratique médicale. Pour nos estimations, nous utilisons le modèle du BEIR [NRC, 2006] qui suppose qu’il y a un lien linéaire entre les doses reçues et la probabilité du cancer. L’application de ces doses à une population de patients peut surestimer l’effet cancérogène qui se produira chez des personnes ayant parfois une espérance de vie limitée. Berrington de González et ses collaborateurs [2009] a réduit de 11 % son estimation du risque de cancer, sur la base des personnes décédant du cancer dans les cinq ans suivant leur examen, et de 9 % en éliminant les examens faits chez des personnes ayant déjà un diagnostic de cancer. En appliquant la réduction de 20 % proposée par Berrington de González, on obtient une estimation de l’ordre de 300 nouveaux cas de cancer (nombre estimé par notre modèle : 286 nouveaux cas de cancer et 184 décès), dont une vingtaine chez les enfants et les jeunes de moins de 20 ans (nombre estimé par notre modèle : 24 cas de cancer et 11 décès chez les enfants et les jeunes de moins de 20 ans). À titre de comparaison, on peut mentionner qu’en 2009, on estimait qu’il y aurait eu 44 200 nouveaux cas de cancer au Québec et 20 100 décès liés au cancer, ce qui représente une proportion de 35 % des 57 200 décès par toute cause au Québec. L’évolution démographique fera en sorte que ces chiffres augmenteront rapidement dans les 2 ou 3 décennies à venir. Le nombre de cancers qui pourraient éventuellement découler de la pratique de la TDM au Québec représente donc une faible proportion par rapport au nombre total de cancers. Les estimations concernant le nombre de cas de cancer et le nombre de décès dus au cancer sont tributaires de plusieurs hypothèses, et des variations raisonnables de ces hypothèses peuvent facilement générer des estimations environ deux fois plus hautes ou plus basses. Cette analyse quantitative n’a considéré que les effets négatifs de l’imagerie par TDM, qui peuvent être quantifiés par estimation. Par contre, il est beaucoup plus difficile de chiffrer la morbidité et la mortalité que les 32 668 examens de TDM ont pu éviter, grâce à un diagnostic plus précoce ou plus précis de maladies graves. Dans le cas des examens de TDM, l’attitude médicale traditionnelle veut que l’équilibre entre les effets positifs et négatifs penche nettement du côté des effets positifs. On devrait peut-être nuancer cette attitude en reconnaissant le risque cancérogène, tout en insistant sur l’importance de l’information diagnostique obtenue. Le défi de la bonne pratique tomographique est de s’assurer que cela soit le cas, dans chacune des indications cliniques où elle est employée. Deux grandes voies permettent d’obtenir cette prépondérance des effets positifs : l’optimisation de la performance de la TDM et la justification des examens. Globalement, le risque associé aux radiations diagnostiques est reconnu depuis le début de la pratique de la radiologie et de la médecine nucléaire. Historiquement, le contrôle de ce risque, au moyen de la radioprotection et par l’usage judicieux de ces technologies, a régulièrement suivi l’évolution des techniques existantes. L’avènement de la TDM, comportant des doses beaucoup plus élevées que celles de la radiographie simple, a amené de nouvelles initiatives pour harmoniser les pratiques avec cette nouvelle réalité, notamment pour la clientèle pédiatrique. On peut prendre comme exemple le mouvement Image Gently de 2006, les initiatives de la FDA en collaboration avec les manufacturiers du début de 2010 et le code de sécurité 35 de Santé Canada de 2009. Dans la présente analyse, un survol a été fait des mesures retrouvées dans la littérature médicale qui visent à limiter les dangers liés à la radiation, tout en maintenant les nombreux avantages que ces technologies offrent aux patients.

Ces mesures incluent :

-la formation et la sensibilisation des professionnels à ces enjeux, -l’information aux médecins pour l’aide à la prise de décision concernant le recours à un examen de TDM, -le développement des standards de dosimétrie, -l’élaboration de lignes directrices sur les indications des différentes techniques d’imagerie, et -la mise en place de mesures d’assurance de la qualité en milieux clinique et radiologique. Dans ce contexte dynamique, ces mesures doivent être développées et soutenues pour permettre aux patients de profiter du maximum des avantages que ces technologies promettent, et pour réduire le risque de provoquer des cancers qui sont inévitablement liés aux radiations ionisantes.(AU)
Developments in diagnostic radiology have made it possible not only to perform increasingly precise scans and but also to reduce their associated radiation doses. Yet the growing use of these scans in medical practice and the advent of new technologies expose the population to an increasingly high collective dose. Computed tomography (CT) has been estimated to account for roughly 50% of diagnostic medical radiation in the general public, with another 25% due to nuclear medicine, and the remaining 25% due to all the other radiological tests (conventional radiography, fluoroscopy, PET, etc.). This report was prepared at the request of the Direction québécoise du cancer (DQC), which was especially interested in several issues: the cancer-related risks of diagnostic CT in children and young adults; available imaging options; and the means taken to reduce CT-related risks. The DQC asked us to focus on children and youth, given their increased sensitivity to radiation, their longer life expectancy, and the possibility that absorbed doses may be higher in these patients. The aspects studied concerned the link between cancer and radiation from diagnostic medical procedures. Our examination of the link between radiation and cancer development, and of the quantification of absorbed doses (dosimetry), raised the following questions: -What is the best estimate of the extent of CT use in children and youth in Québec? What information is there on (i) the number of scans per age group; -the effective dose associated with these scans; -the contributions of the different CT scans; and -radiation doses delivered in CT compared with those from other radiation sources? What is the estimated carcinogenesis, specifically, the number of new cancer cases (incidence) and deaths (mortality) associated with CT in children and youth below the age of 20 years in Québec? This review summarizes the literature on the link between ionizing radiation and cancer. It presents relevant concepts and measurement units, along with epidemiological evidence on the causal link between radiation and cancer. To clearly highlight the areas of consensus or debate, we performed a literature search in the databases containing primary scientific articles and systematic reviews published from 2000 to 2010, with no restriction as to language of publication. Special attention was paid to studies addressing CT-related radiation in children and youth below the age of 20 years. An estimate of different exposures to natural radiation sources is provided based on information available worldwide, in Canada and in Québec. A similar estimate was produced for artificial radiation sources, primarily from medical procedures. We used data supplied by the RAMQ for 2009 and a dose-effect relationship model published in the literature to estimate the number of new cancer cases and cancer-related deaths potentially occurring during the lifetime of those exposed to CT radiation. These estimates were compared with others previously produced for Québec, the rest of Canada and the United States. It was found that less than 4% of the CT scans done in Québec in 2009 were performed in children and youth aged 0 to 19 years, from a total of approximately 888,000 scans. This percentage varied with the anatomical site examined. Data indicate that 35% of CT procedures in adults were abdominal (26% for abdomen and pelvis, 8% for chest and abdomen, 1% for abdomen alone), whereas the head was the most common area of investigation in children and youth below the age of 20 years. No matter how small, the risk associated with the thousands of scans performed each year suggests that a certain number of cancers are likely to occur. By applying a risk model adjusted for age distribution and for the health status of people undergoing CT scans, Berrington de González et al. 2009 derived an estimate of 14,500 deaths per year in the U.S. (equal to approximately 360 deaths in Québec). An analogous calculation was applied here to derive a more appropriate estimate for Québec in 2009, based on information on CT scan volume per anatomical site and per age-sex distribution. For estimating carcinogenesis in children, the number of scans and the effective doses associated with different pediatric CT scans were used under the basic assumption that pediatric doses are similar to adult doses. In 2009, 1.7 million children and youth below the age of 20 years accounted for 22% of the Québec population. The 32,668 CT scans in these children and youth accounted for 3.7% of those performed for all ages, and for 2.5% of the effective doses associated with these scans. The link between radiation and cancer is well established, but the exact quantification of its effects remains a topic of controversy, especially for doses less than 100 mSv, which are typical in medical practice. For our estimates, we used the BEIR model [NRC, 2006], which assumes a linear relationship between the doses received and the probability of developing cancer. The application of these doses to a patient population may overestimate the carcinogenic effect produced in people who may sometimes have limited life expectancies. Berrington de González et al. [2009] reduced their cancer risk estimate by 11%, accounting for people who die from cancer within five years of their scans, and by 9% by eliminating the scans performed in people who had already been diagnosed with cancer. By applying the 20% reduction proposed by Berrington de González, we obtained an estimate on the order of 300 new cancer cases (estimate produced with our model: 286 new cancer cases and 184 deaths), including twenty or so in children and youth below the age of 20 years (estimate produced with our model: 24 cancer cases and 11 deaths in children and youth below the age of 20 years). By comparison, we estimated that in 2009 there would have been 44,200 new cancer cases in Québec and 20,100 cancer deaths, accounting for 35% of the 57,200 deaths from all causes in Québec. Changing demographics will cause these figures to rise rapidly over the next two or three decades. The number of potential CT-induced cancers in Québec therefore accounts for only a small proportion of the total number of cancers. Estimates of the number of cancer cases and the number of cancer-related deaths are dependent upon various assumptions, and reasonable variations in these assumptions may easily generate estimates roughly twice as high or twice as low. This quantitative analysis considered only the negative effects of CT imaging, which may be quantified by estimation. However, it is much more difficult to measure the morbidity and mortality that these 32,668 CT scans may have prevented, owing to earlier or more accurate diagnoses of serious diseases. In the case of CT scans, the conventional medical attitude is to expect positive effects to significantly outweigh negative effects. This attitude should perhaps be tempered by recognizing the cancer risk associated with these scans, while emphasizing the importance of the diagnostic information they yield. The challenge of implementing best practices in CT is to make sure that this is the case for each clinical indication for which it is used.

Two major strategies may help ensure the preponderance of positive effects:

optimization of CT performance and justification of the use of CT scans. Internationally, the risk associated with diagnostic radiation has been recognized since the advent of radiology and nuclear medicine. Historically, risk control, through radiation protection and the judicious use of these technologies, has kept pace with developments in the available techniques. The advent of CT, which delivers much higher radiation doses than conventional radiography, has led to new initiatives for aligning practices with this new reality, especially for pediatric patients. Examples include the Image Gently movement launched in 2006, the FDA’s collaborative initiatives with manufacturers early in 2010, and Health Canada’s Security Code 35 introduced in 2009. The present analysis provides an overview of the measures found in the medical literature that are designed to limit radiation-related dangers, while preserving the many benefits that these technologies offer to patients.

These measures include:

-providing professional training and awareness about the issues; -producing information to help physicians make decisions about the use of CT scans; -developing dose-rate standards; -developing guidelines on the indications for the different imaging techniques; and -implementing quality-assurance measures in clinical and radiology facilities. In this dynamic environment, these measures must be developed and supported to allow patients to take full advantage of the promising benefits of these technologies and to reduce the risk of inducing cancers that is inevitably linked to ionizing radiation.(AU)

Mais relacionados