Politiques publiques de remboursement d’appareils à pression positive continue pour le traitement de l’apnée obstructive du sommeil

Ano de publicação: 2014

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) se caractérise par des cycles répétitifs d’effondrement et de réouverture des voies respiratoires supérieures (VRS) pendant le sommeil. La gravité de l’AOS est évaluée objectivement par le décompte du nombre de ces événements respiratoires nocturnes de même que par l’appréciation subjective de la somnolence diurne ressentie. Selon les cas, le stress physiologique causé par l’AOS augmente significativement le risque de souffrir d’affections sérieuses autres, telles que la dépression, l’hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires, en plus d’augmenter le risque d’accidents de la route et du travail. La prévalence de l’AOS varie en fonction de plusieurs caractéristiques telles que le sexe, l’âge, l’indice de masse corporelle, le statut socioéconomique et d’autres facteurs cliniques. Les dernières estimations de prévalence de l’AOS montrent que jusqu’à 3,5 % des femmes et 5 % des hommes adultes d’âge moyen seraient atteints d’une forme symptomatique de la maladie. Toutefois, on constate qu’une faible partie de la population consulte et obtient une évaluation diagnostique de ses troubles du sommeil. Chez l’adulte, le traitement de référence de l’AOS est la thérapie par pression positive continue (Continuous Positive Airway Pressure ou CPAP). L’appareil génère une pression d’air continue ou variable qui prévient de façon non invasive l’effondrement des VRS sans interférer avec le réflexe normal de la respiration. En raison des risques importants pour la santé qui lui sont associés, l’AOS est reconnue comme une maladie ayant un impact économique considérable tant sur le système de santé que sur la productivité de la société. Cette reconnaissance médicale et sociétale de l’AOS de même que l’efficacité démontrée du traitement par pression positive ont amené les décideurs de plusieurs autorités à adopter des politiques de santé claires visant à prendre en charge le diagnostic et le traitement de l’AOS. Dans ce contexte, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec a demandé à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de réaliser une synthèse des différents modèles de prise en charge qui existent actuellement au Canada et dans le monde et d’estimer les coûts directs qu'engendrerait la mise en place d’une couverture publique relativement au traitement de l’AOS par la pression positive. L’analyse des programmes de remboursement de la CPAP a permis de mettre en évidence différents éléments qui pourraient, le cas échéant, être utilisés comme modèle pour la mise en place d’une telle politique au Québec. À cet égard, les principales caractéristiques communes à l’ensemble des modalités étudiées sont les suivantes: -Les critères cliniques d'admissibilité aux programmes de remboursement incluent la mesure objective de la gravité de la maladie, des symptômes et des conditions médicales secondaires de l’AOS. Le principal symptôme considéré est la somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs; -Afin de garantir leur qualité, les examens du sommeil appuyant le diagnostic d’AOS sont réalisés par du personnel qualifié et dans des établissements ayant reçu l’accréditation d’un organisme reconnu; -L’évaluation complète du patient, la révision des résultats de l’étude du sommeil et la prescription d’un traitement sont réalisées par un médecin dont l’expertise est reconnue; -Des interventions destinées à favoriser l’utilisation optimale de l’appareil sont mises en place dans certains programmes (exemple : formation et accompagnement du patient).

Deux modèles de financement ont été déterminés:

-modèle de la prestation publique complète : l’établissement reconnu reçoit un financement pour chaque patient et il assure une prise en charge complète : évaluation médicale, diagnostic, matériel (appareil CPAP et accessoires), suivi médical, formation appropriée et accompagnement du patient; modèle de la prestation conjointe publique-privée : le patient atteint d’AOS reçoit un financement public partiel de son traitement qui comprend un appareil CPAP, des accessoires (parfois), la formation et l’accompagnement nécessaires par un fournisseur privé de soins respiratoires reconnu par l’agent payeur.

Concernant les caractéristiques de la clientèle visée:

Concernant les caractéristiques de la clientèle visée : -L’efficacité de la CPAP est directement liée à l’utilisation de celle-ci par le patient. L’acceptation de la CPAP par le patient constitue un enjeu majeur. Environ une personne sur trois (31 %) refuse d’emblée la thérapie ou encore l’abandonne suite au premier essai; -Une fois acceptée par le patient, on estime qu’une proportion supplémentaire de 15 % abandonne la CPAP à l’intérieur d’une période de 5 ans. Ainsi, après 5 ans, la proportion de patients diagnostiqués et toujours sous traitement avec la CPAP est d’environ 54 %. Sur le plan des coûts associés à l’AOS et à la mise en place éventuelle d’un programme de remboursement de la CPAP: 1. La CPAP constitue une stratégie thérapeutique qui réduit les coûts de santé associés à l’AOS qui, non traitée, engendre des coûts pour le système de santé et la société. 2. Les données disponibles permettent d’estimer qu’au cours des 5 prochaines années (2014-2018) environ 60 000 individus au Québec utiliseront la CPAP sur une base annuelle. 3. Les projections budgétaires 2014-2018 concernant la mise en place d’une politique de remboursement de la CPAP (couverture publique complète) estiment des coûts annuels récurrents variant entre 30 et 34 M$ pour l’équipement CPAP et de 11 à 12 M$ pour le remplacement annuel des accessoires (masque, filtres et tubulure).
Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by repeated episodes of upper airway (UA) collapse and reopening during sleep. The severity of OSA is determined objectively by counting the number of these nocturnal respiratory events and by a subjective assessment of the individual's daytime sleepiness. Depending on the case, the physiological stress caused by OSA significantly increases the risk of other serious conditions, such as depression, hypertension and cardiovascular diseases, in addition to increasing the risk of traffic and work accidents. The prevalence of OSA varies according to several characteristics, such as sex, age, body mass index, socioeconomic status and other clinical factors. The latest prevalence estimates of OSA show that up to 3.5% of middle-age women and 5% of middle-age men have a symptomatic form of the illness. However, only a small proportion of the population seeks medical attention and obtains a diagnostic evaluation of their sleep disorders. In adults, the standard treatment for OSA is continuous positive airway pressure (CPAP) therapy. The device generates continuous or variable air pressure that noninvasively prevents UA collapse without interfering with the normal breathing reflex. Because of the significant health risks associated with it, OSA is recognized as an illness with a considerable economic impact both on the health-care system and on society's productivity. This medical and societal recognition of OSA and the proven efficacy of positive airway pressure therapy have led policymakers within several public bodies to adopt clear health-care policies aimed at managing the diagnosis and treatment of OSA. In this context, Québec’s Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to produce a summary of the different existing management models in Canada and the rest of the world and to estimate the direct costs that instituting public coverage of positive airway pressure therapy for OSA would generate. The analysis of CPAP coverage programs revealed different elements that could, if appropriate, be used as a model for instituting such a policy in Québec.

In this regard the main characteristics common to all the mechanisms examined are as follows:

As regards the current CPAP coverage programs in Canada and other countries: -The clinical eligibility criteria for the coverage programs include an objective determination of the severity of the illness, the symptoms and the secondary medical conditions caused by OSA. The main symptom examined is excessive daytime sleepiness that cannot be explained by other factors; -To ensure their quality, sleep examinations supporting the diagnosis of OSA are performed by qualified personnel in facilities accredited by a recognized body; -The entire patient evaluation, the review of the sleep examination results and the prescribing of treatment are done by a physician with recognized expertise; -Certain programs contain measures aimed at promoting the optimal use of the device (e.g., patient training and support); -Two funding models were identified; -The comprehensive public delivery model: The recognized facility receives funding for each patient and provides comprehensive management: a medical evaluation, diagnosis, equipment (a CPAP device and accessories), a medical follow-up, and appropriate patient training and support; -The joint public-private delivery model: The OSA patient receives partial public funding for his/her treatment, which includes a CPAP device, accessories (sometimes), and the necessary training and support from a private respiratory care provider recognized by the payer.

As for the characteristics of the patient population of interest:

-The efficacy of CPAP is directly associated with the use that the patient makes of it. Patient acceptance of CPAP is a major issue. Approximately 1 individual in 3 (31%) refuses the therapy outright or abandons it after the first try. -Once accepted by the patient, it is estimated that an additional 15% discontinue CPAP within 5 years. Thus, after 5 years, the proportion of diagnosed patients who are still on CPAP therapy is approximately 54%.

In terms of the costs associated with OSA and the possible implementation of a CPAP coverage program:

-CPAP is a treatment strategy that reduces the health-care costs associated with OSA, which, if not treated, generates costs for the health-care system and society; -From the available data, it is estimated that over the next 5 years (2014 to 2018), approximately 60,000 Quebecers will use CPAP on an annual basis. The 2014-2018 budget forecast concerning the implementation of a CPAP coverage policy (comprehensive public coverage) estimates recurrent annual costs ranging from $30 to $34 million for CPAP equipment and $11 to $12 million for the annual replacement of accessories (masks, filters and tubing).

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