Les ultrasons pulsés de faible intensité dans le traitement des fractures

Ano de publicação: 2011

La présente note informative est une revue de la littérature sur l’efficacité, l’innocuité et le coût de l’utilisation des ultrasons pulsés de faible intensité pour traiter les fractures de stress ou celles dues à un traumatisme, qu’elles soient fraîches ou qu’elles présentent un retard ou même un échec de consolidation. Elle traite également des indications et des politiques de couverture en vigueur dans d’autres pays. Elle représente donc une mise à jour de la note technique publiée en 2004 par l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) et répond à une demande du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Les plus récentes données probantes confirment que l’utilisation des ultrasons pulsés de faible intensité dans le traitement des fractures n’est pas la source de préoccupations majeures au regard de l’innocuité. Cependant, l’incertitude demeure quant à l’efficacité relative et au rapport coût/efficacité de cette option thérapeutique. En effet, tandis que certains auteurs rapportent des résultats positifs, la majorité des quelques études qui portent sur les fractures fraîches montrent que les ultrasons pulsés de faible intensité ne sont pas associés à une réduction significative du temps de guérison des fractures, observable par radiographie, ou à une amélioration de la fonctionnalité. Pour ce qui est des fractures qui présentent un retard ou un échec de consolidation, les rares études qui ont examiné l’effet du traitement sur le temps de guérison ne sont pas concluantes; aucune étude n’a abordé l’effet sur la fonctionnalité. Les deux seules études sur les fractures de stress ne montrent aucun avantage des ultrasons. De surcroît, la preuve est affaiblie par l’hétérogénéité des études, les lacunes méthodologiques qu’elles comportent (elles reposent notamment sur des populations de petite taille) et l’absence de lien entre la guérison observable par radiographie et les résultats cliniques. Les rares évaluations économiques, basées sur des modélisations, montrent des résultats contradictoires relativement aux fractures fraîches et la plupart sont muettes en ce qui concerne les autres types de fracture. De plus, l’utilisation des ultrasons pulsés de faible intensité dans le traitement des fractures ne fait pas consensus parmi les organismes d’évaluation qui se sont penchés sur la question. Alors que le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), au Royaume-Uni, a émis un avis positif sur l’efficacité et l’innocuité de cet appareil (bien qu’il appartienne à chaque autorité régionale du National Health Service (NHS) de l’inclure dans les services assurés), la Haute Autorité de Santé (HAS), en France, l’exclut de sa liste des produits couverts. Par ailleurs, aux États-Unis, les assureurs publics et privés couvrent habituellement, à certaines conditions, l’utilisation des ultrasons pulsés de faible intensité dans le traitement de fractures non consolidées de tout autre os que le crâne ou les vertèbres. En revanche, ces assureurs ne couvrent pas l’appareil à ultrasons pour le traitement des fractures dont la guérison est retardée et la politique de couverture varie ou n’est pas précisée relativement au traitement des fractures fraîches et des fractures de stress. En définitive, bien que les ultrasons pulsés de faible intensité aient un effet thérapeutique sur certains types de fracture, l’incertitude persiste quant à leur efficacité relative et à leur rapport coût/efficacité. Les données sur l’efficacité réelle, dans un contexte clinique courant, ne sont pas disponibles et aucune étude n’a abordé de façon adéquate les répercussions sur la qualité de vie. En conséquence, l’INESSS conclut que la preuve est insuffisante pour justifier l’introduction de cette technologie dans les services offerts par le régime public d’assurance maladie. Puisque la recherche se poursuit, certains des essais cliniques randomisés étant d’ailleurs réalisés au Canada, l’INESSS assurera une veille des résultats qui en découleront.(AU)
This information brief is a literature review of the efficacy, safety and cost of using low-intensity pulsed ultrasound to treat stress and trauma fractures, whether fresh or exhibiting delayed union or even non-union. This brief also looks at the current indications and coverage policies in other countries. It therefore constitutes an update of the technology brief published in 2004 by the Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) and is in response to a request from the ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). The latest evidence confirms that the use of low-intensity pulsed ultrasound to treat fractures is not a source of major safety concerns. However, uncertainty remains with regard to the relative efficacy and the cost-effectiveness of this treatment option. Indeed, although a few authors report positive results, most of the studies and there are only a few of them involving fresh fractures show that low-intensity pulsed ultrasound is not associated with a significant reduction in radiographic fracture healing time or in improved functional outcomes. As for fractures exhibiting delayed union or non-union, the rare studies that have examined the effect of this treatment on healing time are not conclusive, and no study has examined its effect on functional outcomes. The only two studies involving stress fractures do not show ultrasound to confer any benefit. Furthermore, the evidence is weakened by the studies’ heterogeneity, their methodological weaknesses (in particular, these studies are based on small populations) and the absence of a link between radiographic healing and clinical outcomes. The rare economic evaluations, which are based on models, show contradictory results for fresh fractures, and most are silent with regard to the other types of fractures. Furthermore, the use of low-intensity pulsed ultrasound to treat fractures has not gained consensus among the assessment agencies that have examined this matter. While the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in the United Kingdom has issued a favourable opinion regarding the use of this device (even though it is up to each regional authority of the National Health Service (NHS) to include it among the insured services), France’s Haute Autorité de Santé (HAS) has excluded it from its list of covered services. In the United States, public and private insurers usually cover, subject to certain conditions, the use of low-intensity pulsed ultrasound for the treatment of non-union fractures of all bones except the skull and vertebrae. However, these insurers do not cover the ultrasound device for the treatment of fractures with delayed healing, and the coverage policy varies or is not specified for the treatment of fresh fractures and stress fractures. In short, although the use of low-intensity pulsed ultrasound may have a therapeutic effect on certain types of fractures, uncertainty persists over its relative efficacy and its cost-effectiveness. Evidence on clinical effectiveness is not available and no study has adequately addressed impact on quality of life. Consequently, INESSS concludes that the evidence is insufficient to justify including this technology among the services offered by the public health insurance plan. Since research is ongoing, with, incidentally, some of the randomized clinical trials being carried out in Canada, INESSS will be monitoring their results.(AU)

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