Mirabegrona para o tratamento da disfunção de armazenamento em pacientes com bexiga neurogênica

Ano de publicação: 2020

INTRODUÇÃO:

A bexiga neurogênica é um termo aplicado ao mau funcionamento da bexiga urinária e do esfíncter urinário, devido à disfunção neurológica que resulta de trauma, doença ou lesão interna ou externa. Alguns pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior apresentam sintomas que se relacionam com o armazenamento prejudicado de urina, como o aumento da frequência de micção, urgência urinária e incontinência urinária.

PERGUNTA:

Qual a eficácia e a segurança da mirabegrona para disfunção de armazenamento em pacientes adultos com bexiga neurogênica? TECNOLOGIA: Mirabegrona.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:

Na busca de evidências foram recuperadas 121 referências, das quais três estudos foram incluídos, sendo um ECR e duas séries de casos. Quanto à qualidade metodológica, as séries de casos apresentaram alto risco de viés, enquanto o ECR apresentou risco de viés incerto, uma vez que o artigo não descreve como foi realizada a alocação e cegamento dos participantes e avaliadores. Os principais desfechos de eficácia foram volume cistométrico, volume residual, episódios de urgência, episódios de incontinência, número de absorventes, I-QoL e escore. Além destes, os estudos relataram também eventos adversos. Com relação ao volume cistométrico, mirabegrona 50 mg/dia apresentou aumento de 183,50 (DP=121,60) ml na linha de base para 238,81 (DP=150,56) ml após quatro semanas de tratamento. No grupo de pacientes que recebeu placebo houve redução de 210,44 (DP=135,34) ml na linha de base para 167,56 (DP=102,96) ml após 4 semanas de tratamento (p=0,016). Outros dois estudos relataram o desfecho, porém sem grupo comparador (séries de casos); nesses, a comparação do desfecho pós intervenção versus antes da intervenção não apresentou resultados significativos. Uma única série de caso avaliou o desfecho volume residual. De acordo com esse estudo, o volume residual foi 83,4 (92,2) mL na linha de base; de 56,8 (61,4) mL em quatro semanas; e de 78,8 (113,3) mL em 12 semanas. Não houve diferença dos valores de seguimento em relação à linha de base. Em comparação com placebo, a mirabegrona promoveu melhorar significativas em qualidade de vida e funcionalidade, após quatro semanas de estudo (p = 0,0013 e p=0,0001, respectivamente para os escores I-QoL e PPBC). Eventos adversos foram mais frequentes no grupo que recebeu mirabegrona. No entanto, os estudos não fornecem maiores detalhes quanto à diferença entre grupos.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

Considerando-se os custos da mirabegrona e o resultado de qualidade de vida fornecido por um dos estudos incluídos e dados de expectativa de vida global de pacientes com trauma de coluna, obteve-se a estimativa de anos de vida ajustados por qualidade (do inglês, Quality Adjusted Life Years – QALY) para esta população. Construiu-se um modelo determinístico comparando a mirabegrona e o placebo. Observou-se que mirabegrona, em dose de 50 mg, foi a estratégia dominada, com razão de custo-efetividade incremental de R$ 471,89/QALY/mês. Na análise de sensibilidade observou-se que, independentemente do ganho de utilidade promovido pela mirabegrona, esta sempre foi a estratégia dominada.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

A análise de impacto orçamentário adotou a perspectiva do SUS e um horizonte temporal de cinco anos (2020-2024). O custo do tratamento limitou-se ao valor de aquisição dos medicamentos obtidos do Banco de Preços em Saúde. Dada a ausência de dados específicos para indivíduos com bexiga neurogênica, foram consideradas as quatro principais causas de bexiga neurogênica: doença de Parkinson, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral e danos na coluna vertebral. No cenário base, considerou-se a incorporação apenas da mirabegrona. Deste modo, a estimativa de impacto orçamentário, decorrente da incorporação da mirabegrona, após cinco anos, foi de R$ 11.273.255.511,53. Cenário alternativo foi elaborado considerando as porcentagens de uso dos agentes antimuscarínicos obtidas de uma publicação do Sistema de Saúde Inglês (NHS). Com isso, a estimativa de impacto orçamentário neste cenário decorrente da incorporação dos antimuscarínicos e mirabegrona seria de R$ 2.095.249.966,02 no primeiro ano de incorporação. Após cinco anos de incorporação esse valor seria de R$ 10.679.375.762,42 de reais.

MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO:

foram realizadas buscas no ClinicalTrials.gov e Cortellis™, a fim de localizar potenciais medicamentos para o tratamento de pacientes adultos com bexiga neurogênica. Não foram encontrados medicamentos nas fases de desenvolvimento clínico, contudo foi detectado a fesoterodina em estudo para pacientes pediátricos com incontinência urinária de causa neurológica.

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Os estudos mostraram eficácia da mirabegrona no controle dos sintomas de incontinência, principalmente aumento do volume cistométrico, qualidade de vida (IQoL) e funcionalidade (PPBC) em pacientes com dano permanente de coluna vertebral e esclerose múltipla. Porém, cabe salientar que dois desses estudos eram séries de casos sem grupo comparador e um ECR com amostra pequena e com risco de viés incerto. Ademais o impacto orçamentário calculado foi superior a dez bilhões de reais após cinco anos da incorporação. Dessa forma, ainda não existe evidência suficiente que permita a recomendação da mirabegrona para pacientes com bexiga neurogênica.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR:

A Conitec, em sua 82ª reunião ordinária, no dia 09 de outubro de 2019, recomendou a não incorporação no SUS da mirabegrona para o tratamento da bexiga neurogênica. Além do aspecto financeiro, considerou-se, primordialmente, a ausência de benefício clínico significante e baixa qualidade metodológica dos estudos avaliados.

CONSULTA PÚBLICA:

Foram recebidas cinco contribuições, sendo três advindas do formulário de experiência e opinião e as outras duas, via formulário técnico-científico. Dentre as contribuições por experiência e opinião, duas discordaram da recomendação preliminar e uma não concordou nem discordou. Em relação as contribuições técnico-científicas, as duas discordaram sobre a recomendação preliminar. A Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a sua recomendação inicial.

RECOMENDAÇÃO FINAL:

Os membros da Conitec presentes na 85º reunião ordinária, no dia 04 de fevereiro de 2020, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a não incorporação no SUS da mirabegrona para o tratamento da disfunção de armazenamento em pacientes com bexiga neurogênica.

DECISÃO:

Não incorporar a mirabegrona para tratamento da disfunção de armazenamento em pacientes com bexiga neurogênica, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 9, publicada no Diário Oficial da União nº 49, seção 1, páginas 187 e 188, em 12 de março de 2020.

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