Fumarato de dimetila para tratamento de primeira linha da esclerose múltipla remitente recorrente

Ano de publicação: 2019

INTRODUÇÃO:

A esclerose múltipla (EM) é a doença desmielinizante inflamatória imunomediada mais comum do sistema nervoso central.

Os principais fenótipos da EM são:

doença remitente-recorrente (EMRR) e doença progressiva. A doença afeta adultos em idade ativa, na faixa de 18 a 55 anos de idade. Estima-se que haja cerca de 2,3 milhões de pessoas vivendo com EM no mundo. No Brasil, sua prevalência pode variar de 1,36 a 27,7 casos por 100.000 habitantes, de acordo com a região. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) da EM de 2018, estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento de primeira linha da EMRR, o acetato de glatirâmer (GLA), interferon beta (IFN-β 1a e IFN-β 1b) e teriflunomida. Nesse protocolo, o fumarato de dimetila está recomendado como segunda linha de tratamento, sendo recomendado para os casos de resposta sub-ótima ou falha a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento. Também nos casos de falta de adesão, intolerância ou reações adversas a qualquer das opções consideradas de primeira linha.

PERGUNTA:

O uso do fumarato de dimetila é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente (EMRR) em primeira linha de tratamento quando comparado ao (s) IFN-β 1a, IFN-β 1b, GLA e teriflunomida? TECNOLOGIA: Fumarato de dimetila (TECFIDERA®).

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:

Busca sistemática na literatura identificou 12 estudos relevantes, sendo 5 revisões sistemáticas com comparações diretas e indiretas (Lucchetta, 2018; Hamidi, 2017, Tramacere, 2015, Xu, 2015; Zagmutt, 2015); 1 ensaio clínico randomizado (ECR) (Fox et al, 2012, estudo CONFIRM), 3 análises suplementares derivadas do estudo CONFIRM (Kita, 2014, Hutchinson, 2013, e Miller, 2015) e 3 estudos observacionais (Braune, 2018; Nicholas, 2018; Buron, 2019). Destaca-se que todas as revisões sistemáticas previamente publicadas (Lucchetta, 2018; Hamidi, 2017, Tramacere, 2015, Xu, 2015; Zagmutt, 2015) identificaram somente os estudos CONFIRM e DEFINE como ensaios clínicos randomizados que avaliaram fumarato de dimetila para EMRR. Em estudo clínico controlado randomizado com baixo risco de viés para os desfechos avaliados observaram-se, após dois anos de seguimento, taxas de recaídas anualizadas (TRA) significativamente menores em relação ao placebo nos grupos tratados com fumarato de dimetila 480 mg /dia (TRA 0,22), fumarato de dimetila 720 mg/dia (TRA 0,20); glatirâmer (TRA 0,29) e placebo (TRA 0,40) (reduções relativas em relação ao placebo de 44%, 51% e 29%, respectivamente, p<0,001 para fumarato de dimetila contra placebo e p=0,01 para glatirâmer contra placebo). O risco de recaídas foi diminuído em relação ao placebo, com significância estatística, em indivíduos que utilizaram fumarato de dimetila 480 mg /dia e 720 mg/dia (34% (P=0,002) e 45% (P<0,001), respectivamente) e glatirâmer (29% (p=0,01)). A utilização de fumarato de dimetila e glatirâmer foi associada, após dois anos, a uma redução no número médio de lesões cerebrais novas ou que progrediram na ressonância magnética, com significância estatística em relação ao placebo para todos os tratamentos (71%, 73%, e 54%, respectivamente (P<0,001), para lesões hiperintensas e 57% (P<0,001); 65% (P<0,001) e 41% (p=0,002), para as hipointensas). Foi observada ainda uma tendência para taxas mais baixas de progressão para incapacidade com o tratamento com fumarato de dimetila ou glatiramer, mas as diferenças em comparação com o placebo não foram estatisticamente significativas. Não foram identificadas diferenças significativas nas taxas de recaída anualizadas, na redução no número médio de lesões cerebrais novas ou que progrediram ou na progressão para incapacidade entre fumarato de dimetila e glatiramer em análises secundárias não especificadas a priori. Em estudo de comparação indireta com todos os tratamentos para a doença, a taxa de recaída anualizada foi menor para fumarato de dimetila em relação à placebo (HR 0,5 IC 95% 0,43 a 0,59). Em revisão sistemática, a utilização do medicamento também foi associada a uma maior diminuição no risco de recaídas em relação a placebo em dois anos em revisão sistemática (RR 0,64 - IC 95% 0,54 a 0,77).

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

Um modelo de Markov (modelo de estados transicionais), compreendendo estados de saúde baseados na escala de status de incapacidade expandida (EDSS), foi usado para prever custos e AVAQs ao longo de um horizonte de cinquenta anos. Os custos totais durante a vida e os AVAQs foram estimados para pacientes portadores de EMRR tratados com fumarato de dimetila, sendo obtidos os valores de R$266.424,23 e 5,52, respectivamente, valores esses que resultaram em dominância do fumarato de dimetila sobre as estratégias de interferon, glatiramer e teriflunomida para uso no SUS, em primeira linha.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

A incorporação de fumarato de dimetila para primeira linha de EMRR nos valores propostos seria poupadora de recursos assumindo que haja desinvestimento / substituição de antigos medicamentos em uso. São estimadas economias progressivas de 1,8; 2,7; 3,5; 5,8 e 6,2 milhões de reais entre os anos 1 e 5 da incorporação, no caso-base.

CONSIDERAÇÕES:

Embora existam incertezas de difícil quantificação sobre as cotas de mercado e a efetiva substituição terapêutica, nos valores propostos, o fumarato de dimetila pode ser considerado custo-efetivo para o tratamento de pacientes adultos com EMRR em primeira linha.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

a Conitec, em sua 82ª reunião ordinária, no dia 10 de outubro de 2019, recomendou a incorporação no SUS do fumarato de dimetila para o tratamento de primeira linha da Esclerose Múltipla Remitente e Recorrente (EMRR). Considerou-se que o medicamento apresentou eficácia e segurança e que, muito provavelmente, apresenta razão de custo-efetividade incremental aceitável na comparação aos medicamentos já incorporados no SUS para o tratamento de primeira linha da EMRR, podendo chegar a ser poupador de recursos. A matéria será disponibilizada em consulta pública.

CONSULTA PÚBLICA:

O relatório de recomendação inicial da CONITEC, foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 62/2019 entre os dias 07/11/2019 e 26/11/2019. Foram recebidas 1027 contribuições, sendo 130 contribuições de cunho técnico-científico e 897 contribuições de experiência pessoal ou opinião.

RECOMENDAÇÃO FINAL:

Os membros da CONITEC presentes na 84ª reunião do plenário do dia cinco de dezembro de 2019 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do fumarato de dimetila como primeira linha de tratamento para esclerose múltipla remitente recorrente no Sistema Único de Saúde.

DECISÃO:

Incorporar o fumarato de dimetila para tratamento de primeira linha da esclerose múltipla remitente recorrente, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme a Portaria nº 65, publicada no Diário Oficial da União nº 251, seção 1, página 1417, em 30 de dezembro de 2019.

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