Dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose

Ano de publicação: 2019

INTRODUÇÃO:

o HIV é um retrovírus que infecta e se replica nos linfócitos e macrófagos humanos, resultando no enfraquecimento do sistema imunológico e por fim no aumento da susceptibilidade do doente a uma série de infecções oportunistas. Dentre os desafios para redução da mortalidade por HIV, a coinfecção HIV-TB se configura como uma importante condição clínica a ser tratada. A tuberculose é uma das principais causas de morbimortalidade entre pessoas vivendo com HIV (PVHIV), sendo que a chance de uma PVHIV ter tuberculose é de 16 a 27 vezes maior que uma pessoa sem HIV A coinfecção TB-HIV caracteriza o portador de HIV como sintomático e indica o início da Terapia Antirretroviral (TARV). O antirretroviral (ARV) dolutegravir (DTG) já está incorporado no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento preferencial inicial e resgate terapêutico nos casos de falha à TARV e apresenta taxas superiores de supressão viral e menor risco de descontinuação de uso devido a eventos adversos. No entanto, a versão vigente do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para manejo da infecção pelo HIV em adultos contraindica o uso de DTG concomitantemente a rifampicina; atualmente é utilizado o raltegravir.

PERGUNTA:

o uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes adultos coinfectados com HIV e tuberculose, quando comparado a raltegravir 400 mg? TECNOLOGIA: dolutegravir sódico 50 mg (Tivicay®).

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:

foram identificados dois estudos a respeito do uso concomitante de dolutegravir 50 mg e rifampicina. Dooley e colaboradores (2013) verificaram os efeitos farmacocinéticos de dolutegravir em voluntários adultos saudáveis. Um outro estudo, fase III, multicêntrico, não comparativo, randomizado, aberto, denominado INSPIRING, avaliou a eficácia e segurança do uso concomitante de rifampicina e dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia ou efavirenz 600 mg, uma vez ao dia, para o tratamento de adultos virgens de tratamento antirretroviral que possuíam coinfecção HIV-TB. Ao final do estudo, Dooley e colaboradores (2019) concluíram que dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia, é bem tolerado, com eficácia virológica e de recuperação da contagem de LT-CD4+ equivalente ao efavirenz em adultos coinfectados HIV-TB, no uso concomitante de rifampicina.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

considerando a inexistência de estudos de comparação direta entre dolutegravir 50 mg e raltegravir 400 mg, para o tratamento de pacientes coinfectados HIV-TB, realizou-se uma análise de custo-minimização. Esta análise econômica demonstrou que o tratamento com dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia, possibilitaria uma economia de R$ 3.520,79, por paciente coinfectado HIV-TB. Assim, esta opção terapêutica se mostrou mais custo-efetiva do que o tratamento com raltegravir 400 mg.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

a análise de impacto orçamentário demonstrou que a substituição de raltegravir 400 mg por dolutegravir 50 mg, no tratamento de pacientes coinfectados HIV-TB, geraria uma economia de R$ 10.562.370,00 no primeiro ano (2020), que se manteria nos quatro anos seguintes. Assim, ao final de cinco anos (2020-2024) a economia acumulada seria de R$ 52.811.850,00 com dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia. Além disso, a análise de sensibilidade mostrou que mesmo com a variação dos parâmetros a adoção de dolutegravir 50 mg continuaria gerando uma importante economia para o SUS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

diante da evidencia disponível, do fato do dolutegravir já ser adotado internacionalmente para o tratamento da coinfecção HIV-TB e da estimativa de economia de recursos, a recomendação favorável da Conitec permitirá atualizar o PCDT do manejo da infecção pelo HIV em adultos para considerar o novo regime terapêutico antirretroviral de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose de pacientes, no âmbito do SUS.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR:

o Plenário da Conitec, em sua 80ª reunião ordinária, no dia 08 de agosto de 2019, recomendou favoravelmente a ampliação de uso no SUS do dolutegravir 50 mg para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Considerou-se que o uso de dolutegravir 50 mg na coinfecção HIV-TB, em dose dobrada, consta em bula do medicamento, é recomendado pela OMS e as evidências apresentadas reforçam sua utilização nessa população. Além disso, foi demonstrada uma importante economia de recursos e que o uso de dolutegravir, ao invés de raltegravir, representaria benefício quanto à barreira genética.

CONSULTA PÚBLICA:

foram recebidas 12 contribuições, sendo duas técnico-científicas e 10 sobre experiência ou opinião. Todas estas foram totalmente ou parcialmente favoráveis à recomendação inicial da Conitec.

Os assuntos mais citados foram:

aumento da qualidade de vida, eficácia virológica, comodidade posológica, ausência de efeitos colaterais, menor custo, maior adesão ao tratamento e continuidade do tratamento inicial. Em geral, as contribuições concordaram com a ampliação de uso de dolutegravir e não acrescentaram novas evidências. Assim, o plenário da Conitec manteve a recomendação inicial.

RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC:

os membros da Conitec presentes na 82ª reunião ordinária do plenário, no dia 09 de outubro de 2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a ampliação de uso, no SUS, do dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 478/2019.

DECISÃO:

Ampliar o uso de dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e turbeculose, conforme estabelecido pelo Ministério da saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 53, publicada no Diário Oficial da União nº 215, seção 1, página 195, em 06 de novembro de 2019.

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