Tocilizumab en infección por COVID-19

Ano de publicação: 2020

CONTEXTO CLÍNICO:

La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID–19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 1 de julio de 2020, su circulación se ha reportado en más de 210 países reportándose más de 4.200.000 casos activos y más de 6.300.000 casos cerrados, de los cuales el 8% de estos murió (514900 casos). El período de incubación de la infección por SARS-Cov-2 es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible.3 La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. 3 Según datos observacionales de China, del 87,9% de los casos que fueron hospitalizados por fiebre, el 15,7% desarrolló un cuadro de neumonía severa. El departamento de medicina interna del Hospital de Brigham de la escuela de medicina de Harvard ha postulado una clasificación clínico-terapéutica de la enfermedad que divide el curso de la misma en diferentes etapas y a su vez identifica dos subconjuntos patológicos superpuestos pero diferentes entre sí, desencadenados el primero de ellos por el virus y el segundo por la respuesta del huésped al virus.

TECNOLOGÍA:

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante contra el receptor humano de interleucina 6 (IL-6) del subtipo de inmunoglobulina IgG1. Se administra lentamente (infusión durante 60 minutos) por vía intravenosa a una dosis de 8mg / kg en pacientes> 30 kg o 12 mg / kg en pacientes <30 kg. En pacientes con mala respuesta, se pueden administrar dos dosis adicionales (máximo 3 dosis en total) administradas, con un intervalo mínimo de 8 horas entre dosis. Tocilizumab se encuentra aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) desde el año 2017 para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas (CRS, por sus siglas del inglés cytokine release syndrome) grave o potencialmente mortal causado por terapia CAR-T (del inglés Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy). También tiene indicaciones aprobadas por la FDA para artritis reumatoide, arteritis de células gigantes, artritis idiopática juvenil poliarticular y artritis idiopática juvenil sistemática. La FDA ha autorizado el uso de tocilizumab para el tratamiento del COVID-19 dentro de ensayos clínicos de fase III.12 En la Argentina se encuentra aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para su uso en el tratamiento de la artritis reumatoide.

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tocilizumab en el tratamiento de la infección por COVID-19.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron siete estudios observacionales, dos ETS y 16 GPC o recomendaciones, acerca del uso de tocilizumab en el tratamiento de la infección por COVID-19. Se incluyeron además dos comunicados de prensa acerca de resultados interinos de estudios aleatorizados.

CONCLUSIONES:

Evidencia de baja calidad proveniente de series de casos con infección severa por COVID-19, sugiere que, el agregado de tocilizumab a otras terapias de sostén, podría reducir la mortalidad de estos pacientes y se asociaría a un aumento de infecciones secundarias. Sin embargo, la incertidumbre acerca de la eficacia del tocilizumab es elevada, al contar con datos parciales del análisis interino de un ensayo clínico que no encontró una ventaja en cuanto a mortalidad o necesidad de asistencia respiratoria mecánica asociada al uso de tocilizumab en pacientes con infección respiratoria por COVID-19. Esta incertidumbre, no permite emitir una recomendación a favor o en contra de su empleo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que se encuentran en curso 58 estudios experimentales a la fecha de realizar este documento, por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo. El Ministerio de Salud de la Argentina no recomienda su empleo, debido a la falta de certeza en torno a su efectividad, asociado a su elevado costo. Entidades como la Organización Mundial de la Salud o el Centro de Control de Infecciones de los Estados Unidos, no mencionan su uso. Algunas organizaciones como la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Quebec, y un consenso de expertos en Bélgica, mencionan su uso en el contexto de un ensayo clínico y en casos graves o críticos. El consenso de expertos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Italia (Lombardía) y el Consejo de Salud Chino, recomiendan su uso en pacientes con enfermedad respiratoria grave. Debido a la urgencia en la realización de este documento relacionado con la pandemia por COVID-19, este documento difiere de los usualmente disponibles en su proceso, formato y tiempos de consulta pública.

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