Síntesis rápida de evidencia: ventilación prona en síndrome de distrés respiratorio agudo y COVID-19

Ano de publicação: 2020

INTRODUCCIÓN:

La actual pandemia de COVID-19 esta presentando un grave problema de salud pública, debido a su impacto tanto en la salud como en la economía de los ciudadanos. Si bien esta enfermedad se puede presentar de manera leve o inclusive asintomática, aproximadamente el 17% de los pacientes pueden llegar a presentar edema pulmonar, falla multiorgánica, y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que amerita una suplementación de oxigeno invasiva. El síndrome de distrés respiratorio agudo se define a traves de los criterios de Berlin, la cual aborda dimensiones como el tiempo, imagen de tórax, origen del edema, y la oxigenación. Se ha registrado que el 10% de los pacientes que ingresan a UCI pueden presentar SDRA, puediendo ser producido por sepsis y neumonía, con una mortalidad que varía entre el 30% y 40. Debido a la alta mortalidad en los pacientes que desarrollan SDRA, se ha evaluado la posibilidad de complementar el tratamiento estándar, basado en una ventilación mecánica a presión positiva, con otras forma posible para poder mejorar la oxigenación y sobrevivencia de los pacientes, en este caso surge la ventilación prona como una medida de bajo costo probablemente efectiva. La ventiación prona se basa en colocar al paciente en decúbito prono para mejorar el reclutamiento de las regiones dorsales pulmonares, aumentar el volumen final espiratorio, aumentar la expansión de la pared torácica, disminuir el shunt alveolar, y mejorar el volumen tidal. Ante la necesidad de establecer estrategias efectivas para mejorar la supervivencia en los pacientes COVID-19 que desarrollan SDRA, se realiza la presente síntesis rápida de evidencia sobre los artículos publicados que evalúen la efectividad y seguridad de la ventilación prona en los pacientes de SDRA, por cualquier etiología, y por COVID 19.

MÉTODOS:

Criterios de Elegibilidad: Criterios de Inclusion: Relacionados con el tema a tratar: Ventilación Prona en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo y/o COVID-19. En población Adulta.

Tipos de estudio:

Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, y estudios observacionales.

Idioma:

Aquellos publicados en inglés, español. Publicados en los últimos 5 años.

Criterios de Exclusion:

Tipo de estudio: cartas al director, editoriales, comentarios, fichas técnicas e informes breves.

RESULTADOS:

Busqueda Bibliografica: Para la PICO 1 se identificó 56 revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos, de los cuales se excluyeron 27 mediante título y abstract por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 29 RS. De estas se excluyeron 23, debido a que tuvieron un fecha de búsqueda de estudios mayor de 5 años, incluyéndose sólo 6 RS. Para la PICO 2 inicialmente se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, dentro de la cual no se identificó algún estudio que repondiera a la pregunta planteada, por lo que se procedió a realizar la búsqueda de estudios primarios. En ella se identificaron 39 estudios primarios, de los cuales se excluyeron 32 mediante título y abstract, por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 6 estudios. De estos se excluyeron 4 debido a que no hacían las comparaciones entre la intevención y comparador o correspondían a un reporte de caso. Finalmente se incluyó sólo 2 estudios observacionales para la síntensis de evidencia.

Evaluacion de Calidad:

Se realizó una evaluación de la calidad de las revisiones sitemáticas utilizando la herramienta AMSTAR-2. De las 6 evaluadas, 1 tuvo una confianza alta, 3 moderada, y 2 tuvieron confianza baja o criticamente baja. Así mismo, la evaluación de los estudios no experimentales se realizó mediante el instrumento ROBINS-I, donde se evidenció un alto riesgo de sesgo para ambos estudios incluídos.

Estudios que Evaluan Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona:

Para la PICO 1 se incluyeron seis revisiones sistemáticas, de las cuales sólo se selecionaron dos para la síntesis de evidencia, debido a que realizaban un análisis más complejo que abordaba la comparación de la ventilación prona con todas las estrategias ventilatorias. Se seleccionaron la RS con network meta-analisis de Wang 2016 (5) y Aoyama 2019.

CONCLUSIONE:

Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: El uso de la ventilación prona en SDRA tiene una base científica bastante grande, la cual se ha venido desarrollando y actualizando con el tiempo, que sugieren beneficios en aspectos de mortalidad frente a otras terapias ventilarias o en combinaciones. Se concluye que la ventilación prona disminuye la mortalidad a los 28 días efectividad cuando se compara con VMO ECMO y LPV en pacientes con SDRA moderado a severo y SDRA severo, respectivamente (evita 170 y 124 muertes más en 1000 pacientes, respectivamente). Así mismo, al combinar estrategias, la LVT+FiO2-HPEEP más la posición prona es considerada como una posible estrategias de ventilación óptima para pacientes con SDRA. No existe diferencias estadísticamente signficativas entre el uso de ventilación prona y otras estrategias de ventilación en cuanto a la seguridad para el riesgo de barotrauma en pacientes con SDRA. Los estudios seleccionados no han abordado otros outcomes de seguridad como las úlceras por presión y las movilizaciones del tubo orotraqueal, las cuales son las complicaciones más frecuentes reportadas en los pacientes que utilizan ventilación prona. Sólo un estudio ha diferenciado según la severidad del SDRA, incluyendo pacientes con SDRA de severidad moderada a severa y severa. Sin embargo, en ambos casos tuvieron una mayor proporción estudios con pacientes con SDRA severo. Por lo que es necesario la realización de futuros estudios que aborden o que hagan distinción de los resultados según subgrupos de severidad. Pacientes con Covid-19 y uso de Ventilación Prona: No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que aborden la efectividad el uso de ventilación prona en pacientes COVID-19. Se han identificado dos estudios primarios tipo series de casos que han evaluado los cambios en la saturación de oxígeno, PaO2/FiO2, y compliance pulmonar antes y posterior al uso ventilación de prona. Los estudios incluidos presentan algunas limitaciones como que no han abordado outcomes de seguridad (como eventos adversos, etc.), presentan un alto riesgo de sesgo general, y sólo han includio muestras pequeñas de pacientes (<100 participantes). Así mismo, no han realizado un análisis estadístico ajustado por confusores. Ambos estudios sólo han reportado sus resultados descriptivamente, y en un caso se ha realizado una prueba de hipótesis. Con la evidencia disponible no es posible determinar la eficacia ni la seguridad del uso de la ventilación prona en pacientes con COVID-19.

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