Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: vasculitis

Ano de publicação: 2017

INTRODUCCIÓN:

Las vasculitis son un conjunto heterogéneo de enfermedades sistémicas caracterizadas por la inflamación y en cierta medida destrucción de los vasos sanguíneos, por ende, afectan la perfusión o permeabilidad de dichos vasos. La vasculitis asociada a ANCA se caracteriza por ser una vasculitis necrotizante de pequeños vasos (arteriola, capilar y vénula) con afectación ocasional de arterias y venas viscerales, sin depósitos inmunes en las lesiones y asociadas a la presencia de autoanticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, cuyos antígenos son la mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa. Dentro de la clasificación de las vasculitis, el consenso internacional de Chapel Hill del 2012 establece una agrupación de dichas enfermedades de la siguiente manera: Vasculitis de grandes vasos, vasculitis de medianos vasos, vasculitis de pequeños vasos (asociadas a anticuerpos ante citoplasma de neutrófilos (ANCA), asociadas a complejos inmunes), vasculitis de vaso variable, vasculitis de un solo órgano, vasculitis asociadas a enfermedades sistémicas y vasculitis asociadas con una probable etiología. La vasculitis asociada a ANCA se caracteriza por ser una vasculitis necrotizante de pequeños vasos (arteriola, capilar y vénula) con afectación ocasional de arterias y venas viscerales, sin depósitos inmunes en las lesiones y asociadas a la presencia de autoanticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, cuyos antígenos son la mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa 3 (PR3). Su nomenclatura fue actualizada en 2012 e incluye a la “granulomatosis con poliangiitis” (GPA, previamente granulomatosis de Wegener), la poliangiitis microscópica (MPA), la “eosinofilia y granulomatosis con poliangiitis” (EGPA, previamente enfermedad de Churg-Strauss) y la vasculitis limitada a riñón. Las incidencias anuales de GPA y MPA son relativamente similares y varían entre 2 y 12 casos por millón de habitantes al año, con una prevalencia que se encuentra entre 23 a 160 casos por millón de personas. Por su parte, EPA resulta más rara que las condiciones recién nombradas, con una incidencia de 1-4 casos por millón de habitantes y una prevalencia de aproximadamente 10-20 casos por millón de personas.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética, que representa una inmunoglobulina glucosilada con las regiones constantes de la IgG1 humana y las secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas. Este anticuerpo se produce a partir de un cultivo en suspensión de células de mamífero (células de ovario de hámster chino) y se purifica mediante cromatografía de afinidad y de intercambio iónico, incluyendo procedimientos específicos de inactivación y de eliminación viral.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS:

Entre las conclusiones que se pueden extraer acerca de la efectividad del Rituximab para el tratamiento de las Vasculitis asociadas a ANCA se encuentran: - Rituximab podría aumentar levemente la tasa de inducción de remisión. La certeza de la evidencia es baja. Existe incertidumbre sobre si Rituximab podría aumentar o disminuir la mortalidad general. La certeza de la evidencia es muy baja. Rituximab podría aumentar la incidencia de infecciones. La certeza de la evidencia es baja. Existe incertidumbre sobre si Rituximab podría favorecer o no el desarrollo de neoplasias. La certeza de la evidencia es muy baja.

ALTERNATIVAS DISPONIBLES:

Enfermedad localizada: La terapia de inducción contempla metotrexato y corticosteroides. Por otro lado, la terapia de mantención considera corticosteroides más azatioprina o leflunomida.

Enfermedad sistémica precoz:

En la inducción se recomienda metotrexato o ciclofosfamida y corticosteroides. Por su parte, en la terapia de mantención comprende el tratamiento con corticosteroides más azatioprina.

Enfermedad generalizada:

La recomendación para la inducción es ciclofosfamida y corticosteroides, mientras que para la terapia de mantenimiento considera corticosteroides más azatioprina o micofenolato mofetilo.

Enfermedad severa:

Se recomienda en la inducción utilizar ciclofosfamida y corticosteroides más plasmaféresis y en la terapia de mantenimiento corticosteroides más azatioprina o micofenolato mofetilo. Enfermedad refractaria. En la inducción se recomiendan las siguientes alternativas de tratamiento inmunoglobulinas, micofenolato, 15-deoxyspergualina, globulina antitimocítica, infliximab, rituximab. Mientras que en la terapia de mantención no existe consenso.

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA:

Se encontraron dos revisiones sistemáticas relevantes para la pregunta que se está intentando responder, estas fueron publicadas en los años 2014 y 2015. Además, se encontró un Resumen de Epistemonikos (11) sobre la efectividad del Rituximab para inducir la remisión en las vasculitis asociadas a ANCA, que sigue métodos similares a los que se utilizan en los informes de evidencia para Ley Ricarte Soto. Dicho Resumen de Epistemonikos considera a la revisión sistemática de Silva-Fernández et al 2014 como eje de su análisis. Luego de la realización de este Resumen, se publicó una Revisión Cochrane que se focalizó en intervenciones para adultos con vasculitis renal.

CONCLUSIÓN:

Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado que la evidencia presentada es de certeza muy baja, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

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