Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: esclerosis múltiple

Ano de publicação: 2017

INTRODUCCIÓN:

La Esclerosis Múltiple (EM) suele presentarse en cerca del 80% de los casos a través de episodios recurrentes y remitentes, los cuales con el tiempo podrán desarrollar a una forma progresiva y persistente. Un 10 a 15% de los casos, evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio. Durante el año 2010, se incorporó bajo modalidad Garantía Explícita en Salud la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR), garantizando en su tratamiento fármacos inmunomoduladores de primera línea, Interferones intramusculares, subcutáneos y el Acetato de Glatiramer. Además, cuentan con cobertura a través de la Ley Ricarte Soto desde el año 2015 aquellos pacientes refractarios a la terapia habitual. La EM suele presentarse en cerca del 80% de los casos a través de episodios recurrentes y remitentes, los cuales con el tiempo podrán desarrollar a una forma progresiva y persistente (EM-secundariamente progresiva). Un 10 a 15% de los casos, evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio (EM-primariamente progresiva). Un estudio observó que pacientes con EM primariamente progresiva (EMPP), con afectación de 1 sistema neurológico al momento del diagnóstico, demoran 33,2 años en promedio en presentar un mayor grado de discapacidad (EDSS 10) y aquellos con 3 ó más sistemas neurológicos afectados tardarían 13,5 años en presentar EDSS 10. Durante el año 2010, se incorporó bajo modalidad Garantía Explícita en Salud la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR), garantizando en su tratamiento fármacos inmunomoduladores de primera línea, Interferones intramusculares, subcutáneos y el Acetato de Glatiramer. Además, cuenta con cobertura a través de la Ley Ricarte Soto desde el año 2015 para aquellos pacientes refractarios a la terapia habitual. En Chile no se dispone de información epidemiológica con representatividad nacional. Un estudio de captura y recaptura realizado en la Región de Magallanes, señala una prevalencia de EM de 13, 4 por 100.000 [IC95% 10,5-16,3] con una mediana de edad del diagnóstico de 27 años (media 28 años, rango 11-52); el 67% correspondieron a mujeres. Otro estudio realizado en la ciudad de Santiago, reportó una prevalencia de 11,7 por 100.000 habitantes (publicación original no disponibles).

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Entre los tratamientos evaluados existen anticuerpos monoclonales como alemtuzumab y ocrelizumab, esteres, bloqueadores de canales de calcio e inhibidores de la síntesis de piridina, que ejercen la inmunomodulación mediante variados mecanismos de acción.

Alemtuzumab:

Alemtuzumab está indicado en el tratamiento de pacientes adultos con EMRR con enfermedad activa definida por manifestaciones clínicas o detectadas por resonancia magnética.

Ocrelizumab:

Ocrelizumab se encuentra en estado de evaluación en el ISP. Sin embargo, cuenta con aprobación en el FDA para pacientes con recaídas y formas progresivas primarias de EM.

Fampridina:

Fampridina está indicado para la mejora sintomática de la capacidad de caminar en pacientes adultos con EM que han demostrado mejoras después de 8 semanas de tratamiento.

Teriflunomida:

Teriflunomida está indicado para el tratamiento de pacientes con formas reincidentes de EM a fin de reducir la frecuencia de las exacerbaciones clínicas y demorar la acumulación de la discapacidad física.

Dimetilfumarato:

Registro e Indicación Dimetilfumarato está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple remitente recurrente.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS:

Se extrajo la evidencia de 2 revisiones sistemáticas que reportan 3 Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) para teriflunomida y dimetilfumarato. Adicionalmente, se incluyó información de 1 y 5 ECAs para el tratamiento de alemtuzumab y ocrelizumab, respectivamente. Teriflunomida logra un mayor número de pacientes con ausencia de brotes a los 12 meses. En cuanto a la progresión de la discapacidad asociada a la enfermedad, teriflunomida probablemente no es mejor que placebo para disminuir el número de pacientes libres de progresión de la discapacidad a 2 años. Alemtuzumab probablemente logra un menor número de pacientes con brotes a los 2 años, en comparación a Interferón B, mientras que los pacientes que reciben dimetilfumarato tienen una menor probabilidad de tener brotes que los pacientes tratados con placebo. Ocrelizumab para la Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP), se compara contra placebo y no se encuentran efectos relevantes en la mayor parte de outcomes (pacientes con confirmación de progresión, SF-36), salvo en indicadores específicos como el número de lesiones activas en T2 ó el volumen cerebral. Para pacientes con EMRR al compararse con Interferón beta-1, se evidencia una reducción de la progresión confirmada a la semana 12, 24 y 96, y reduce la tasa anualizada de brotes a la semana 96. Finalmente, en pacientes con EMRR al comparar ocrelizumab versus placebo, éste podría reducir el número de pacientes con brotes a la semana 24.

ALTERNATIVAS DISPONIBLES:

No existe cura para esta enfermedad. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y ayudar a la persona a valerse por sí mismo por el mayor tiempo posible. Durante los últimos años se han desarrollado y están disponibles tratamientos farmacológicos que incluyen interferón beta, glatiramer, teriflunomida, dimetilfumarato, natalizumab, fingolimod, alemtuzumab y mitoxantrona entre otros que se encuentran en fase de desarrollo. En conjunto con estos medicamentos que buscan modificar la enfermedad, existe tratamiento sintomatológico. Usualmente se recetan bloqueadores de la dopamina que ayudan a reducir los síntomas y controlar los movimientos involuntarios. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes podrían necesitar de asistencia y cuidadores.

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA:

Una revisión sistemática realizó una búsqueda de evidencia de Ensayos Controlados Aleatorizados (ECAs) que compararan la efectividad de la teriflunomida (dosis de 7 ó 14 mg/día), asociada o no a interferón beta con placebo u otros medicamentos modificadores del curso de la enfermedad. En la búsqueda de evidencia realizada en esta revisión sistemática sólo fueron seleccionados dos ensayos clínicos que cumplían con los requisitos de búsqueda y sólo uno de ellos (TEMSO) comparó la teriflunomida con placebo. El estudio TEMSO es un ECA doble ciego que comparó la efectividad de teriflunomida (dosis de 7 ó 14 mg/día) con placebo en 1.088 pacientes con EM que fueron seguidos por un total de 108 semanas. Para dimetilfumarato se encontró una revisión sistemática del año 2014, que incluyó 2 ECAs fase III: DEFINE y CONFIRM. El estudio DEFINE incluyo un total de 1.234 pacientes y el CONFIRM incluyo un total de 1.417 pacientes en total. Ambos estudios compararon la efectividad de dimetilfumarato en dosis de 240 mg comparado con placebo. El outcome primario medido en ambos estudios fue el número de pacientes que presentaron una recaída luego de 24 meses de tratamiento. En el caso de alemtuzumab no se identificaron revisiones sistemáticas por lo que se realizó búsqueda de estudios primarios. Se encontró un ECA, que incluyo 667 pacientes en total.

Se randomizó a una razón de 2:

1. Este estudio no comparó alemtuzumab con placebo, ya que se consideró no éticamente correcto la comparación de un fármaco de segunda línea versus placebo al tratarse de pacientes refractarios al tratamiento de primera línea. El objetivo de este estudio fue medir la efectividad y seguridad del alemtuzumab en pacientes refractarios a primera línea de tratamiento, por lo que el grupo control fueron pacientes en tratamiento con INFB. Por su parte, en el caso de ocrelizumab existen estudios primarios publicados a principios de 2017. Estos estudios primarios gatillaron la aprobación por parte de la FDA de la indicación de ocrelizumab para el tratamiento de la EMPP y la EMRR. Debido a su reciente publicación, no se encontraron revisiones sistemáticas que incluyeran estos ensayos, por esta razón se analizaron 4 ECAs existentes sobre ocrelizumab.

CONCLUSIÓN:

Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N° 13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

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