Terapia de alto costo en cáncer de colorrectal avanzado

Ano de publicação: 2017

INTRODUCCIÓN:

Cáncer de colon metastásico: Incidencia - El CCR es uno de los tipos de cáncer más prevalentes y ocupa el tercer lugar en incidencia y mortalidad (Fuente: SIVER / INC en base a datos de la DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2016). De acuerdo a datos de Globocan (IARC - Agencia Internacional de Investigación en Cáncer) en el año 2012 se reportan 13558 casos nuevos anuales con predominio en la población mayor a 65 años. La proyección para el año 2020 es de 15700 casos nuevos en el año. En la actualidad, cuando se diagnostica un cáncer colorrectal, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se encuentra avanzada a nivel regional o a distancia, y éste es el principal factor que influye en la sobrevida global. Hay medidas efectivas y costo-efectivas para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, como el tamizaje poblacional de pólipos preneoplásicos o formas tempranas a través de búsqueda de sangre oculta en materia fecal y colonoscopía, entre otras. En la Argentina se están implementado acciones sistemáticas tendientes a la prevención y detección temprana del CCR (Gualdrini y col, 2012).

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

Aproximadamente un cuarto de los pacientes con CCR cuando son diagnosticados se encuentran ya en estadio IV, y otro cuarto del total de pacientes con CCR progresará al estadio IV ante el fracaso de los tratamientos instaurados. El CCR estadio IV (CCRm) presenta una mortalidad elevada, siendo el promedio de sobrevida de unos 6 meses aproximadamente a partir del diagnóstico, si no se realiza tratamiento (Scheithauer W. y col, 1993). Con el advenimiento de nuevos esquemas de quimioterapia, combinaciones de las mismas y la introducción de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, y mejoras en las técnicas quirúrgicas la sobrevida de estos pacientes actualmente se encuentra alrededor de los 24 meses. Los objetivos de los tratamientos para los pacientes con CCR en estadio IV deben apuntar a aumentar la sobrevida global y mejorar la calidad de vida, con un perfil de efectos adversos aceptable en el balance riesgo/beneficio. Por otra parte, dado el elevado costo de estas terapias exige una adecuada selección de pacientes a la hora de definir quiénes son candidatos a beneficiarse de las terapias combinadas, evitando así la exposición a efectos indeseables de los tratamientos intensivos, en muchos casos no despreciables.

TECNOLOGÍAS:

Cetuximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une al dominio extracelular del EGFR, inhibiendo su dimerización y activación. La señalización vía EGFR está involucrada en el control de la supervivencia celular, ciclo celular, angiogénesis y migración celular. Cetuximab se une al receptor EGFR produciendo down regulation del mismo y una respuesta citotóxica contra células que expresen EGFR.

Panitumumab:

Panitumumab es un anticuerpo monoclonal recombinante totalmente humano IgG2, que se une con gran afinidad y especificidad al EGFR humano.

Dosis:

Infusiones c/14 días: 6mg/Kg de peso corporal.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue entre 08/ 2014 hasta 08/2017 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad.

La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases:

PubMed, The Cochrane library, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó.

CONCLUSIÓN:

La definición de la estrategia de tratamiento debe ser determinada luego de discusión en ateneo multidisciplinario, que incluya un cirujano con experiencia en resección de metástasis hepáticas, un oncólogo clínico y un especialista en imágenes. En lesiones resecables, hubo acuerdo en que el tratamiento de primera opción debe ser la cirugía. No existe consenso sobre la utilización de QT previa o posterior a la cirugía de las metástasis ni la cantidad de ciclos. La indicación del tratamiento de QT surgirá de la evaluación multidisciplinaria. Los esquemas de quimioterapia pueden ser perioperatorios (realizando 3 ciclos previos a la cirugía y luego 3 más en el postoperatorio, un total de 6 ciclos- ver metanálisis de Ciliberto, 2012) o pseudoadyuvantes (en pacientes operados con residuo cero, para el tratamiento de la enfermedad micrometastásica, emulando a la adyuvancia luego del tratamiento primario de la enfermedad). El esquema a elección es basado en Oxaliplatino (FOLFOX-CapOX). Independientemente del tratamiento seleccionado, se debe reevaluar la resecabilidad luego de 3 meses de tratamiento. La selección del esquema de QT a utilizar fuera de la recomendación fuerte, se debe basar en factores como perfil tóxico, posibilidad de manejo adecuado del mismo, mutacion RAS. La indicación de FOLFOXIRI + Bevacizumab como terapia de conversión surge de evidencia indirecta. Al momento de seleccionar tratamiento sistémico en este contexto (paliación), deben priorizarse valores y preferencias del paciente. Ademas del perfil toxico y la posibilidad de un soporte adecuado, la decisión puede basarse de acuerdo a resultados recientes de eficacia en relación a lateralidad (colon derecho vs colon izquierdo). Los esquemas sugeridos tienen un mismo nivel de recomendación basado en evidencia (Fuerza condicional con calidad de evidencia alta).

Terapia de mantenimiento:

puede ser considerada en pacientes respondedores a una primera linea de QT, teniendo en cuenta sus valores y preferencias y toxicidad residual. No existe evidencia suficiente para la indicación de antiEGFR en este contexto. La definición de subgrupos de ESMO ubica en este grupo 3 a pacientes sin síntomas mayores, ni signos de rápido deterioro clínico con/sin severas co-morbilidades. La baja toxicidad es crucial para mantener el buen estado general del paciente, y la reducción tumoral es menos relevante por no haber rápido crecimiento de la enfermedad. En pacientes con co-morbilidades los anticuerpos monoclonales no estarían indicados, probablemente la elección de una monodroga pueda ser una alternativa. Sólo en el caso de pacientes oligosintomático, sin co-morbilidades podría considerarse el uso de Capecitabina-Bevacizumab por ejemplo, basados en el estudio AVEX o el estudio de Kabbinavar (pacientes no candidatos a Irinotecan). Al momento de seleccionar tratamiento sistémico en este contexto (paliación), deben priorizarse valores y preferencias del paciente. Ademas del perfil toxico y la posibilidad de un soporte adecuado, la decisión puede basarse de acuerdo a resultados recientes de eficacia en relación a lateralidad (colon derecho vs colon izquierdo).

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