Benralizumabe e mepolizumabe no tratamento da asma eosinofílica grave refratária em pacientes com idade de 18 anos ou mais

Publication year: 2021

CONTEXTO:

A asma é uma doença complexa, de apresentação variável, com uma prevalência elevada. A OMS estima que existam cerca de 235 milhões de pessoas com asma no mundo, sendo que ocorrem em torno de 250 mil mortes por ano no mundo, devido a esta doença. A asma pode ser classificada como intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. A asma grave está mais frequentemente associada à óbitos. Estudos indicam que de 5% a 10% dos portadores de asma apresentam a forma grave. O Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) de Asma foi aprovado e publicado no ano de 2013. Este recomenda o uso de altas doses de CI associado a um LABA e em caso de não haver controle com esses medicamentos, sugere aumentar a dose destes medicamentos e associar a um corticoide oral. Do ano da publicação do PCDT de asma até este momento, surgiram opções terapêuticas para os portadores de asma grave, como a utilização de anticorpos monoclonais, que podem ter como alvo a IgE humana ou a IL-5 que é uma citocina eosinofilopoiética. No Brasil, estão licenciados os seguintes anticorpos monoclonais: omalizumabe (tem como alvo IgE), benralizumabe e mepolizumabe (ambos dirigidos à IL-5).

TECNOLOGIA:

Benralizumabe e mepolizumabe.

PERGUNTA:

Quais as evidências de eficácia e segurança sobre o uso de anticorpos monoclonais anti-interleucina 5 (IL-5), benralizumabe e mepolizumabe, no tratamento da asma eosinofílica grave, não controlada com associação de doses altas de um corticosteroide inalatório (CI) + um β2-agonista de longa duração (LABA), com ou sem corticoide oral? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos 12 ensaios clínicos randomizados - ECRs (sendo seis sobre benralizumabe e seis sobre mepolizumabe) e duas revisões sistemáticas com meta-análise. A literatura disponível indicou que o tratamento com anti-IL-5, em adição ao padrão de tratamento (LABA+CI) em pessoas com asma eosinofílica grave, com controle inadequado da doença, reduz de forma estatisticamente significativa a taxa de exacerbações da asma nessa população e a ida às emergências e/ou internações hospitalares em: exacerbações HR = 0,62 (IC 95% 0,55 a 0,70) e HR = 0,45 (IC 95% 0,36 a 0,55); hospitalizações HR = 0,68 (IC95% 0,47 a 0,98) e HR 0,31(IC95% 0,13 a 0,73) — respectivamente para benralizumabe e mepolizumabe. Em relação a qualidade de vida (AQLQ), sintomas (ACQ) e função pulmonar (VEF1), os estudos têm resultados heterogêneos e alguns mostram diferenças favorecendo o uso dos inibidores de IL-5. Porém, mesmo naqueles nos quais os achados têm significância estatística, a magnitude de eventuais benefícios é baixa. A qualidade das evidências foi considerada entre alta e moderada e o risco de viés foi considerado, em geral, baixo. Para benralizumabe, os desfechos de hospitalização e redução do corticosteroide sistêmico foram de qualidade moderada, os demais tiveram uma qualidade classificada como alta. Para mepolizumabe, por sua vez, apenas o corticosteroide sistêmico teve qualidade moderadas, todos os outros foram categorizados como alta qualidade.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

Foi construído um modelo de estados transicionais do tipo Markov, que utilizou como desfechos de interesse exacerbações e hospitalizações para avaliar a custo-efetividade dos medicamentos. Embora o benralizumabe e o mepolizumabe apresentem maior efetividade quando comparado ao cuidado padrão, ambos os medicamentos são mais custosos. Em relação ao tratamento disponível no SUS, benralizumabe apresenta RCEI de R$ 83.151,91 e mepolizumabe de R$ 18.910,74 por episódio de exacerbação com necessidade de hospitalização evitado. As análises de sensibilidade univariadas mostram que os custos do mepolizumabe e do benralizaumabe são aqueles que mais impactam na RCEI.

ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

O impacto orçamentário incremental é relevante, devido ao elevado custo destes medicamentos imunobiológicos: o custo direto anual médio, por pessoa, do benralizumabe é de R$ 74.187,68. Para o mepolizumabe este valor médio anual por pessoa é R$ 37.802,31. Se for considerada a população atualmente atendida pelo programa de assistência farmacêutica, do Componente Especializado, que recebe combinação LABA+CI, tratamento ao qual o benralizumabe ou o mepolizumabe seriam adicionados, com asma grave refratária, haveria em torno de 185 mil pessoas. Considerando esta como a população de interesse a ser atendida, o custo incremental em cinco anos seria de R$ 1.733.726.501,20 para o mepolizumabe, de R$ 3.402.467.914,76 para o benralizumabe e de R$ 2.568.097.207,98 caso ambos os medicamentos fossem incorporados. Essas estimativas consideram que 30% da população elegível teria acesso ao novo tratamento e que a taxa de difusão seria de 30% a 50%, com incrementos anuais de 5%. Ressalta-se que a estimativa tem limitações que devem ser consideradas no momento da tomada de decisão.

MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO:

Os medicamentos masitinibe e tezepelumabe foram detectados no MHT para o tratamento da asma eosinofílica grave refratária.

CONSIDERAÇÕES:

As evidências existentes na literatura até o momento são, em geral, de boa qualidade e indicam que os bloqueadores de IL-5 são eficazes na redução dos episódios de agudização da asma e no número de internações hospitalares. Em relação aos efeitos sobre a função pulmonar, escores de sintomas e qualidade de vida, os resultados tendem a ser mais heterogêneos, alguns estudos indicam melhora nestes parâmetros, porém ainda assim, a magnitude de efeito é baixa. Em relação à custo-efetividade destes medicamentos, embora ambos tenham efetividade superior ao tratamento disponível no SUS, eles são mais onerosos, resultando em RCEI positiva (R$ 83.151,91 para benralizumabe e de R$ 18.910,74 para mepolizumabe por episódio de exacerbação com necessidade de hospitalização evitado). Quanto ao impacto orçamentário, a incorporação do mepolizumabe resultaria em um incremento de R$ 1.733.726.501,20 e do benralizumabe de R$ 3.402.467.914,76, ambos em cinco anos. Caso os dois imunobiológicos fossem incorporados, este valor poderia chegar a R$ 2.568.097.207,98.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

Diante do exposto, os membros presentes na 95a Reunião Ordinária do Plenário da Conitec, em 04 de março de 2021, deliberaram desfavoravelmente à incoporporação do benralizumabe e do mepolizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária. Foi considerado que, apesar de promover redução do número de exacerbações com necessidade de hospitalização, o tratamento é oneroso, resultando em impacto orçamentário elevado.

CONSULTA PÚBLICA:

A Consulta Pública nº 17/2021 foi realizada entre os dias 18/03/2021 e 06/04/2021. Foram recebidas 787 contribuições, sendo 234 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 553 pelo formulário sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. As contribuições foram predominantemente contrárias à recomendação preliminar da Conitec, destacando qua há uma lacuna de tratamento para os pacientes com asma grave eosinofílica e experiências bem sucedidas com a utilização dos medicamentos. Foram feitas várias contribuições sobre a recomendação ser contrária à incorporação devido ao custo do tratamento. Foram encaminhadas sugestões para restrição da população elegível, ajuste na posologia do benralizumabe e também uma proposta de redução de preço do mepolizumabe. Estas contribuições possibilitaram uma atualização da AIO. Estimou-se então que a incorporação do mepolizumabe possa gerar um impacto orçamentário incremental entre R$ 110 milhões a R$ 275 milhões em cinco anos, a incorporação do benralizumabe de R$ 360 milhões a R$ 890 milhões em cinco anos, e caso ambos os medicamentos forem incorporados simultaneamente e utilizados em proporção equivalente um impacto incremental de R$ 235 milhões a R$ 583 milhões em cinco anos nos cenários avaliados.

RECOMENDAÇÃO FINAL:

Diante do exposto, na 97a Reunião Ordinária da Conitec, o Plenário recomendou a incorporação do mepolizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e recomendou a não incorporação do benralizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária. A recomendação negativa do benralizumabe considerou seu preço elevado em relação ao mepolizumabe e ausência de estudos que tenham comparado os dois medicamentos quanto à eficácia e segurança. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 608/2021.

DECISÃO:

incorporar o mepolizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), e não incorporar o benralizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme Portaria nº 22, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.(AU)

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