Tacrolimo de liberação prolongada para profilaxia de rejeição de transplante hepático

Año de publicación: 2018

CONTEXTO:

O transplante de fígado é indicado para o tratamento da insuficiência hepática aguda, da insuficiência hepática crônica, da cirrose hepática, de distúrbios metabólicos que possam ser corrigidos com o transplante hepático e de carcinoma hepatocelular (CHC). A sobrevida dos receptores de transplante hepático é 69% em 5 anos e tem melhorado devido ao aprimoramento de técnicas cirúrgicas e da logística de captação e alocação dos órgãos ofertados e surgimento de novos imunossupressores. Tacrolimo (TAC) foi introduzido como agente imunossupressor no início da década de 1990, dez anos depois de ciclosporina (CsA) e foi inicialmente desenvolvido para o transplante de fígado. A eficácia do TAC por via oral é maior do que a da CsA, o que tornou o TAC o mais utilizado nos protocolos de imunossupressão, geralmente em combinação com corticoide. A posologia do tacrolimo disponível no SUS, forma de liberação imediata, é de duas tomadas em um dia, entretanto, está registrada no Brasil a forma de liberação prolongada desse medicamento para o qual se preconiza a utilização de uma dose diária. Nesse parecer avalia-se a proposta de incorporação da forma de liberação prolongada ao SUS submetida pela empresa produtora do medicamento.

TECNOLOGIA:

Tacrolimo na forma de cápsulas de liberação prolongada com 1 mg e 5 mg.

PERGUNTA:

O uso de tacrolimo na forma de liberação prolongada é eficaz, seguro e custo-efetivo na imunossupressão de pacientes receptores de transplante hepático, quando comparado à terapia com tacrolimo de liberação imediata? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência disponível sobre a utilização de tacrolimo de liberação prolongada na prevenção de rejeição aguda de transplante hepático é de alta qualidade baseando-se em estudos controlados randomizados duplo-cegos de boa qualidade metodológica. De acordo com essa evidência o medicamento em associação a corticoides é nãoinferior ao tacrolimo de liberação imediata quando se avalia o efeito na diminuição de rejeição aguda somente em adultos recém transplantados ou já em fase de manutenção com a forma de liberação imediata, após conversão para a forma de liberação prolongada. Além disso, é possível, mas com um grau maior de incerteza, que em longo prazo (até três anos) o medicamento tenha um efeito marginal no aumento da sobrevida de indivíduos transplantados.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

O demandante considerou um estudo observacional retrospectivo elaborado com informações provenientes do registro de transplantes europeu para a fundamentação da escolha do estudo de custo-efetividade como modelo para a avaliação econômica. De acordo com o estudo a utilização durante três anos de tacrolimo de liberação prolongada está relacionado a aumentos na viabilidade do enxerto (8%) e na sobrevida global (7%) quando se avaliaram os dados ajustados por fatores de risco conhecidamente interferentes nos desfechos avaliados. O estudo foi elaborado na perspectiva do SUS com horizontes temporais de 3 e 30 anos. Os desfechos de efetividade utilizados foram a taxa de perda do enxerto e anos de vida salvos. Foram utilizadas taxas de desconto anuais de 5% para os custos e desfechos.

Foi apresentado um modelo de Markov que compreende três estados de saúde:

“vivo com enxerto”; “vivo sem enxerto” e “morto”. Foram calculados os custos associados a cada estado por meio de microcusteio. Os resultados da análise para o horizonte temporal de 3 anos apontam para uma dominância da tecnologia em análise, o tacrolimo de liberação prolongada, em relação ao medicamento já incorporado ao SUS, de liberação imediata. Na simulação o uso da forma de liberação imediata causou um gasto total adicional de R$ 3 mil reais em média por paciente e um pior desempenho, ocasionando mais perdas de enxerto e mortes. Em uma simulação de 30 anos essa dominância não se mantém e os resultados apontam para um cenário de maior efetividade associada a um maior gasto para a tecnologia de liberação prolongada em relação à de liberação imediata. Quando se avaliam os anos de vida salvos, a relação de custo-efetividade incremental é de R$ 13.722,00 por ano de vida salvo.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

Considerando os custos somente dos medicamentos calculados com base em população de peso médio de 70 Kg e dose média de 0,075 m/Kg/dia (forma de liberação prolongada de R$ 2.593,00 por paciente e de R$ 925,20 por paciente para a forma de liberação imediata), a velocidade de difusão da tecnologia no SUS (market share) entre 10% e 39% no período de cinco anos e a frequência de transplantes de fígado projetada para o período de 2018 a 2022, o impacto orçamentário incremental na perspectiva do SUS foi de R$ 284 mil para o primeiro ano e de R$ 14 milhões para os cinco anos da projeção.

RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC:

Os membros presentes na 71ª reunião ordinária da CONITEC de 03/10/2018 decidiram por unanimidade recomendar de forma preliminar a não incorporação de tacrolimo de liberação prolongada como imunossupressor em transplante hepático no SUS. A Comissão entendeu que o medicamento é não-inferior à forma de liberação imediata já incorporada, não se demonstrando a superioridade, e que, dessa forma, não se justifica a proposta de preço superior submetida pelo demandante.

CONSULTA PÚBLICA:

O Relatório de Recomendação da CONITEC foi disponibilizado por meio da Consulta Pública nº 56/2018 entre os dias 16/10/2018 e 05/11/2018. Não foram recebidas contribuições técnico-científicas e 05 contribuições de experiência ou opinião. Todas as cinco opiniões recebidas foram contrárias à recomendação inicial da CONITEC, pelos seguintes motivos: o uso do medicamento de liberação prolongada além proporcionar uma maior comodidade posológica e aumentar a adesão ao tratamento, estaria relacionado a uma menor taxa de rejeição do transplante e a uma menor frequência de utilização de corticoides para controlar esses casos de rejeição. Após apreciação das contribuições destaca-se a ausência de novas evidências que pudessem modificar o entendimento firmado no relatório, de que não se demonstra pelas evidências mais robustas uma diferença entre os dois medicamentos avaliados em relação ao efeito em importantes desfechos clínicos relacionados à imunossupressão em transplante hepático, como rejeição aguda comprovada por biópsia após seis meses de uso e de mortalidade após um ano de uso. Dessa forma, o pressuposto de superioridade utilizado nos estudos econômicos não se sustentaria, questionando-se também a validade da proposta de maior preço para a forma de liberação prolongada.

DELIBERAÇÃO FINAL DA CONITEC:

Os membros da CONITEC presentes na 73ª Reunião do plenário do dia 06/12/2018 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar o tacrolimo de liberação prolongada para a profilaxia de rejeição em transplante hepático. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 411/2018.

DECISÃO:

Não incorporar o tacrolimo de liberação prolongada para profilaxia de rejeição em transplante hepático, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 80, publicada no DOU nº 241, seção 1, página 77, em 17 de dezembro de 2018.

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