INTRODUÇÃO:

A fibrilação atrial (FA) é uma doença crônica, que causa uma desordem do sistema de condução elétrica dos átrios (câmara superiores do coração), que leva a um ritmo cardíaco rápido e irregular, com perda da contração. A FA é caracterizada por sintomas como palpitações, dispneia e tontura. Apresenta importante repercussão na qualidade de vida (QV), em especial devido a suas consequências clínicas, principalmente nos fenômenos tromboembólicos e alterações cognitivas. O manejo da doença hoje é baseado na melhoria dos sintomas, pelo controle de ritmo ou frequência cardíaca, e a prevenção de fenômenos tromboembólicos. O tratamento pode incluir medicamentos (como os anticoagulantes orais), cardioversão, ablação por cateter, monitoramento cardíaco e algumas cirurgias (procedimento de Cox-Maze e procedimentos minimamente invasivos). TECNOLOGIAS Dabigatrana e Idarucizumabe. PERGUNTA 1 Dabigatrana é eficaz e segura na prevenção de AVC em pacientes de FA que não permanecem na faixa terapêutica de RNI com varfarina? PERGUNTA 2 Idarucizumabe é eficaz e seguro na reversão do efeito anticoagulante de Pradaxa® (dabigatrana)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS A evidência atualmente disponível sobre a eficácia e segurança da dabigatrana e do seu reversor o idarucizumabe para pacientes com FA não valvar, é baseada em ensaios clínicos. Para a dabigatrana um ensaio clínico randomizado aberto com controle ativo, a varfarina, e para o idarucizumabe um ensaio clínico aberto sem comparador. Na publicação conduzida por Biszewski et al., (2015) a dabigatrana, em ambas apresentações 110mg e 150mg, foi superior à varfarina para os desfechos AVC hemorrágico, sangramento maior taxa de mortalidade. Já para AVC e embolia pulmonar a dabigatrana foi superior na apresentação de 150mg e não inferior na apresentação de 110mg quando comparada a varfarina para a população total do estudo RE-LY. No entanto, alguns resultados de tempo na faixa terapêutica por centros participantes do estudo RE-LY(cTTR), não favoreceram ao tratamento com a dabigatrana, principalmente em cTTR >72,6%. O tratamento com dabigatrana 150mg esteve associada a um maior risco de desfechos negativos (p.e. total de mortes) em comparação a varfarina. Já para a dose de 110mg houve aumento de desfechos negativos (p.e. AVC não hemorrágico), também em centros participantes que permaneceram em faixas terapêuticas por mais tempo (cTTR >72,6%) em comparação a varfarina. Porém, a dabigatrana possui uma ligeira vantagem, estatisticamente significante, quando o cTTR dos é baixo (<57,1%). Salienta-se, que o proxycTTR, pode ter adicionado sérias limitações ao estudo, pois a avaliação dos dados individuais da razão normalizada internacional (RNI) dos pacientes poderia mostrar uma estimativa mais realista da eficácia, inclusive com os dados de descontinuação dos tratamentos. No segundo relato Wallentin et al., (2010), do estudo RE-LY, não foi possível avaliar de forma clara a influência do farmacêutico no controle do RNI dos pacientes tratados com dabigatrana vs. varfarina, que pudesse demonstrar algum resultado subestimado. Além disso, os resultados do TTR do RE-LY foram demonstrados em média e os da coorte em mediana, o que não permitiu uma comparação direta e análise mais aprofundada do fator de confundimento da profissional farmacêutico. O estudo RE-VERSE AD demonstrou benefício com o tratamento com o idarucizumabe. No grupo A, dos 203 restantes, 134 (67,7%) tinham confirmado a interrupção do sangramento em 24 horas, com média de 2,5 horas. Já para o grupo B foi de 1,6 hora e a hemostasia periprocedural foi avaliada como normal em 184 pacientes (93,4%), levemente anormal em dez pacientes (5,1%) e moderadamente anormal em três pacientes (1,5%), sendo que nenhum deles apresentou hemostasia gravemente anormal. No entanto, o estudo não apresenta um braço comparador com a varfarina e alguma prática atual (p.e. a transfusão sanguínea). AVALIAÇÃO ECONÔMICA O demandante delineou em sua proposta um estudo de custoefetividade (RCEI) com varfarina e a dabigatrana. O estudo demonstrou RCEI de R$ 1.547,11 mil/QALY a R$6.388,64 mil por QALY ganho. Já para a o idarucizumabe em comparação às práticas atuais do SUS, o estudo indicou um RCEI de -R$ 29.431 por QALY para a análise de sangramento ameaçadores da vida e para cirurgias de emergências -R$52.505 por QALY. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO O impacto orçamentário do demandante mostrou um aporte de recurso de aproximadamente 40 milhões com a dabigatrana e para a idarucizumabe foi de aproximadamente R$ 266 mil, ambos em 5 anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO Não foram localizados medicamentos no horizonte tecnológico para tratar pacientes com fibrilação atrial. Não foram localizados outros potenciais medicamentos para a reversão do efeito da dabigatrana em fase 3 ou 4 de pesquisa clínica. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC A CONITEC em sua 73ª reunião ordinária, no dia 05 de dezembro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS da dabigatrana, bem como do seu reversor o idarucizumabe para pacientes com FA não valvar. Considerou-se que existem muitas incertezas nos resultados apresentados, pois foram apresentadas evidências indiretas sobre a eficácia do tratamento. CONSULTA PÚBLICA A Consulta Pública nº 82/2018 foi realizada entre os dias 02/01/2019 a 21/01/2019. Foram recebidas 548 contribuições, 120 (22%) pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 428 (78%) pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 120 contribuições de cunho técnico-científico, 93 (78%) discordaram totalmente, quatorze (12%) discordou parcialmente, uma (1%) contribuição concordou parcialmente e doze (10%) contribuições concordou totalmente com a recomendação preliminar da CONITEC. Das 428 contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, cerca de 370 (86%) discordou totalmente, 28 (7%) discordou parcialmente, quatro (1%) concordou parcialmente e 26 (6%) concordou totalmente com a recomendação preliminar da CONITEC. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela consulta pública, o plenário recomendou a não incorporação da dabigatrana para prevenção de acidente vascular cerebral e do Idarucizumabe para reversão do efeito anticoagulante do dabigatrana. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Os membros da CONITEC presentes na 74ª reunião ordinária, no dia 07 de fevereiro de 2019, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação da dabigatrana para prevenção de acidente vascular cerebral e do Idarucizumabe para reversão do efeito anticoagulante do dabigatrana. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 425/2019. DECISÃO Não incorporar a dabigatrana para prevenção de acidente vascular cerebral e do idarucizumabe para reversão do efeito anticoagulante da dabigatrana, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dada pela Portaria nº 10, publicada no Diário Oficial da União nº 40, seção 1, página 55, em 26 de fevereiro de 2018.