CONTEXTO CLÍNICO El déficit de alfa 1 antitripsina (DAAT) es una enfermedad congénita que predispone al desarrollo de enfermedades pulmonares y hepáticas. La prevalencia de la deficiencia severa de alfa 1 antitripsina (AAT) es de 1 en 1.600 a 5.000 nacidos vivos. La AAT ayuda a regular la actividad de las proteasas, enzimas que al no ser reguladas de manera apropiada causan daño tisular. La AAT es producida por el hígado y es el inhibidor de proteasas más abundante del suero humano. Se comporta como una molécula antiinflamatoria de amplio espectro cuya función es modular las reacciones inflamatorias que se producen en el cuerpo. El gen de la AAT se transmite de manera autosómica codominante mediante dos alelos, uno de cada progenitor. El conjunto de variantes del gen se denomina sistema Pi. El alelo normal se denomina PiM, los alelos deficientes más frecuentes son PiS y PiZ. Los alelos S y Z codifican proteínas anormales, el 80-90% de las moléculas producidas por los alelos Z y el 40-50% de las producidas por los alelos S son retenidas dentro de las células hepáticas y degradadas. La mayor causa de morbimortalidad entre las personas con DAAT es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, tanto en su forma de enfisema pulmonar como la bronquitis crónica), seguida por la cirrosis hepática. Los fumadores con DAAT tienen aumentado el riesgo de sufrir enfisema, así como aquellos individuos con herencia homocigota lo desarrollarán siendo adultos jóvenes. El enfisema pulmonar se caracteriza por la pérdida de tejido pulmonar y por un aumento de los espacios alveolares. El tratamiento de los pacientes con enfisema pulmonar por DAAT debe comprender las medidas habituales de tratamiento de los pacientes con EPOC. Pacientes graves seleccionados podrían ser candidatos a trasplante pulmonar. Se propone el tratamiento sustitutivo con AAT para pacientes con déficit congénito homocigota (PiZZ) y enfisema pulmonar con el objetivo de retrasar el deterioro de la función pulmonar causado por la destrucción tisular. TECNOLOGÍA La AAT utilizada para el tratamiento sustitutivo se obtiene mediante purificación del plasma de donantes. Se la encuentra en forma de polvo liofilizado que debe ser reconstituido, o en forma de solución activa lista para ser administrada, ambas formas farmacéuticas se administran de modo endovenoso. Las marcas autorizadas por ANMAT para su comercialización en Argentina son Prolastin-C®, Aralast® y Trypsan® en forma de polvo y Glassia® en forma de solución.

OBJETIVO:

El objetivo primario fue evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la terapia de sustitución con alfa 1 antitripsina en pacientes con déficit congénito y enfisema pulmonar. El objetivo secundario fue evaluar la evidencia existente acerca de la eficacia y seguridad comparada entre diferentes marcas comerciales.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia ((alpha 1-Antitrypsin [Mesh] OR "alpha 1-Antitrypsin proteinase inhibitor" [Tiab] OR aralast [Tiab] OR Glassia [tiab] OR Prolastin* [tiab] OR Zemaira [tiab] OR Trypsan [tiab] OR Alfalastin [tiab] OR Pulmolast [tiab] OR Trypsone [tiab]) AND ("alpha 1-Antitrypsin Deficiency"[Mesh] OR "alpha 1-Antitrypsin Deficiency"[Tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

RESULTADOS:

Se hallaron un meta-análisis y siete ECAs, tres GPC, ocho políticas de cobertura y tres ETS.

CONCLUSIONES:

Escasa evidencia de alta calidad muestra que la terapia de reemplazo con alfa 1 antitripcina (AAT) no detiene el deterioro de la función pulmonar en pacientes con enfisema y déficit de AAT. En los estudios clínicos el uso de AAT ha mostrado reducir levemente la pérdida de volumen pulmonar, pero no se observan en desenlaces clínicos en términos de mortalidad, número de internaciones, exacerbaciones o calidad de vida. Los estudios comparativos existentes han mostrado que los diferentes productos son bioequivalentes y con similar perfil de seguridad, no existiendo evidencia de superioridad entre ellos. Varias sociedades científicas coinciden en recomendar su uso únicamente en pacientes seleccionados con enfisema progresivo panacinar, pérdida acelerada de la función pulmonar durante al menos un año, déficit grave de AAT (concentraciones menores al 35% de lo normal), no fumadores y con fenotipos deficitarios homocigotas, mientras que las políticas de cobertura no son homogéneas.