Ipilimumab para pacientes com melanóma metastásico
Ipilimumab for patients with metastatic melanoma

Año de publicación: 2012

INTRODUCCIÓN:

El melanoma es la forma más agresiva de cáncer de piel y es generalmente fatal si no se lo detecta y trata oportunamente. Su incidencia aproximada es de tres a cinco cada 100.000 personas. Al momento del diagnóstico, un 10% de los casos tienen metástasis. La sobrevida promedio de los pacientes con melanoma metastásico es de 6 a 9 meses, con una sobrevida a 5 años del 15%. No existe un tratamiento de primera o segunda línea consensuado en la actualidad, siendo la quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia algunas de las opciones, todas con escasa efectividad. Se propone al Ipilimumab como una alternativa terapéutica para el melanoma metastásico.

TECNOLOGÍA:

El Ipilimumab es un anticuerpo humano monoclonal que interferiría en la interacción entre CTLA-4 y su ligando (B7) en la célula presentadora de antígeno, causando un bloqueo de su función inmunomoduladora, aumentando el número y la actividad de linfocitos T quienes atacarían el tumor. El tratamiento consiste en la administración de 3mg/kg de Ipilimumab en forma endovenosa, cada tres semanas. El régimen completo comprende 4 dosis, que deberán ser administradas de acuerdo a la tolerancia, independientemente de la aparición de nuevas lesiones o del crecimiento de las existentes.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de ipilimumab en pacientes con melanoma metastásico.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.

RESULTADOS:

Para el presente reporte se incluyeron una revisión sistemática, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y datos de cobertura de 7 financiadores de servicios de salud. En abril de 2011, una revisión sistemática evaluó 1 ECA, 1 estudio cuasi-experimental y 3 estudios de Fase II. El ECA aleatorizó 676 pacientes a recibir 3mg/Kg de ipilimumab y la vacuna gp100, ipilimumab sólo o la vacuna gp100 sola. Los pacientes que recibieron ipilimumab y gp100 tuvieron una sobrevida global media mayor en comparación con gp100 sola (10 vs 6,4 meses, RR = 0,68, p <0,01). También se demostró beneficio en la sobrevida global en el grupo que recibió ipilimumab como monoterapia comparado con gp100 (10,1 vs 6,4 meses, RR=0,66, p<0.01). No se encontró diferencia significativa en la sobrevida global entre los dos grupos que recibieron ipilimumab (RR = 1,04, p=0.76). Más del 80% de los participantes reportaron eventos relacionados al tratamiento (inmuno-relacionados). Los más comunes son de baja gravedad (rash, prurito, diarrea) y con buena respuesta a la administración sistémica de corticosteroides.

CONCLUSIONES:

La utilización del ipilimumab para el tratamiento del melanoma metastásico, tanto como tratamiento de primera como de segunda línea, debe ser evaluada considerando que no existe en la actualidad tratamiento estándar para dicha patología, aunque el uso de la dacarbazina se encuentra muy extendido. Si bien la evidencia hallada proviene de ECAs, ninguno de los estudios comparó directamente ipilimumab contra dacarbazina o placebo. Ipilimumab como monoterapia demostró ser superior que vacuna gp100 y combinado con dacarbazina demostró ser superior a dacarbazina como monoterapia. Si bien la costo-efectividad no ha sido evaluada, debería tenerse en cuenta que el costo de tratamiento con ipilimumab es aproximadamente 40 veces superior al del tratamiento con dacarbazina.

INTRODUCTION:

Melanoma is the most aggressive form of skin cancer and it is generally fatal if not timely detected and treated. Its incidence is approximately three to five every 100,000 people. At the time of diagnosis, 10% of the cases already have metastases. Average survival of patients with metastatic melanoma is six to nine months, with a 15% 5-year survival. At present, there is no consensus on first or second line treatment; chemotherapy, radiotherapy and immunotherapy are some of the choices, all of them with very low efficacy. Ipilimumab is proposed as a therapeutic alternative for metastatic melanoma.

TECHNOLOGY:

Ipilimumab is a monoclonal human antibody that would interfere with the interaction between CTLA-4 and its ligand (B7) in the antigen presenting cell, blocking the immunomodulating function, increasing the number and activity of T lymphocytes which would attack the tumor. Treatment consists of intravenous administration of 3 mg/kg Ipilimumab, every three weeks. The complete scheme consists of 4 doses which should be administered based on tolerance and regardless of the presentation of new lesions or growth in the existing ones.

PURPOSE:

To assess the available evidence on the efficacy, safety and issues related to coverage policies for the use of ipilimumab in patients with metastatic melanoma.regardless of the presentation of new lesions or growth in the existing ones.

METHODS:

A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems.

RESULTS:

In this report, one systematic review, one randomized clinical trial (RCT) and coverage information from 7 health sponsors were used. In April 2011, one systematic review assessed 1 RCT, 1 quasi-experimental study and 3 Phase II studies. The RCT randomized 676 patients to 3 mg/kg ipilimumab and the gp100 vaccine, ipilimumab alone or the gp100 vaccine alone. Those patients who received ipilimumab and gp100 had a higher mean overall survival when compared with gp100 alone (10 vs. 6.4 months, RR = 0.68, p <0.01). It also showed benefits in overall survival in the group receiving ipilimumab as monotherapy in comparison with gp100 (10.1 vs. 6.4 months, RR=0.66, p<0.01). There was no significant difference in the overall survival between the groups receiving ipilimumab (RR = 1.04, p=0.76). More than 80% of the participants reported treatment related events (immune- related). The most common ones are mild (rash, itching, diarrhea) and with good response to the systemic administration of corticosteroids.

CONCLUSIONS:

The ipilimumab use for the treatment of metastatic melanoma, both as first and second line therapy should be assessed considering that, currently, there is no standard treatment for this disease, although the use of dacarbazine is widespread. Even though the evidence found comes from RCTs, none of the studies directly compared ipilimumab versus dacarbazine or placebo. Ipilimumab as monotherapy proved to be better than the gp100 vaccine and in combination with dacarbazine, proved to be better than dacarbazine as monotherapy. Although its cost-effectiveness has not been evaluated, it should be considered that the cost of the ipilimumab therapy is approximately 40 times higher than that of dacarbazine therapy.

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