Cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular
Percutaneous closure of patent foramen ovale for stroke prevention

Año de publicación: 2016

CONTEXTO CLÍNICO:

El foramen oval permeable (FOP) es una alteración cardíaca congénita presente en aproximadamente el 25% de los adultos. La presencia del FOP favorece el cortocircuito de derecha a izquierda ya que comunica ambas aurículas. En la mayoría de las personas su presencia es hallada de manera casual, sin ninguna repercusión clínica. Se ha relacionado al FOP con diferentes cuadros clínicos como el accidente cerebro vascular (ACV) embólico, el síndrome platipnea-ortodesoxia (disnea e hipoxemia en ortostatismo), la embolia gaseosa en los buzos o las migrañas. El ACV es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a largo plazo. En Estados Unidos ocurren anualmente alrededor de 795.000 ACV, siendo recurrentes aproximadamente la cuarta parte de ellos. Alrededor del 25% de los ACV se consideran criptogénicos, esto significa que no se logra identificar la causa; el porcentaje sube al 50% si se toma en cuenta a las personas menores de 55 años. La prevalencia de FOP en pacientes con ACV criptogénico es más alta que en los pacientes con ACV por otras causas y puede ascender hasta el 66%. Actualmente, no se recomienda el tratamiento del FOP para la prevención primaria del ACV, ya que no se lo considera una causa primaria. En lo que respecta a la prevención secundaria, las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento médico con antiagregantes, anticoagulantes o el cierre percutáneo del FOP. Se postula que el cierre percutáneo del FOP tendría ventajas por sobre el tratamiento médico en la prevención del ACV. TECNOLOGÍA; El cierre percutáneo del FOP se realiza en general a través de la vena femoral bajo guía fluoroscópica y ecografía transesofágia o ecocargiografía intracardíaca. Los dispositivos están formados por dos discos unidos por un cuello compuestos por una malla de nitinol. Existen diferentes medidas para adaptarse al tamaño del defecto, siendo siempre el disco izquierdo de mayor diámetro. Se coloca desplegando primero el disco auricular izquierdo, y luego de ubicarlo sobre el tabique interauricular se despliega el derecho.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (((Foramen Ovale, Patent [Mesh] OR Patent foramen oval* [Tiab]) AND (Shunt closure [tiab] OR closure [tiab] OR medical therapy [tiab] OR treatment [tiab])))) AND ((Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti]))). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

RESULTADOS:

Para el siguiente informe se incluyeron un meta-análisis y un análisis agrupado de ECAs, tres guías de práctica clínica y cuatro políticas de cobertura. No se hallaron estudios que evaluaran el cierre percutáneo del FOP para la prevención primaria del ACV. Tanto el meta-análisis de Li de 2015 como en análisis agrupado de Kent de 2016 incluyeron los mismos tres ECAs que compararon tratamiento médico (antiagregantes o agentes antiplaquetarios) con el cierre percutáneo del FOP con Amplatzer PFO Occluder® (dos ECAs) o con el dispositivo STARFlex (sistema de ocusión tipo paraguas, no fabricado actualmente) en 2.303 pacientes menores de 60 años con antecedentes de ACV o accidente isquémico transitorio. El seguimiento los estudios fue de 2 a 8 años. En análisis se realizó según intención de tratar en ambas publicaciones.

CONCLUSIONES:

Evidencia de moderada calidad muestra que el cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención secundaria del accidente cerebro vascular sería similar o levemente superior al tratamiento médico. Las guías de práctica clínica, no lo recomiendan como primera opción, reservando su indicación para pacientes en quiénes el tratamiento médico ha fallado o está contraindicado. Los financiadores privados de Estados Unidos difieren en la cobertura, mientras que el sistema público de salud inglés si la brinda. No se halló evidencia relativa a la prevención primaria del accidente cerebro vascular y la única guía que menciona la prevención primaria recomienda no realizar ningún tratamiento.

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