INTRODUCCIÓN; La psoriasis es una enfermedad sistémica que afecta principalmente la piel y se encuentra relacionada también con afecciones cardiovasculares, reumatológicas y hasta psiquiátricas. La prevalencia de psoriasis se estima alrededor de 2.14 % (1.1 % - 2.9 %) en Latinoamérica. En casos severos, los síntomas de psoriasis pueden llegar a reducir la funcionalidad de los pacientes y limitar su desempeño social, disminuyendo la calidad de vida de los que la padecen. Por ello, es muy importante el control de la enfermedad de manera oportuna para evitar no solo las lesiones dérmicas, sino también secuelas psicosociales secundarias. Con respecto al tratamiento disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, se tienen aquellos medicamentos que son indicados como terapia sistémica para psoriasis moderada-severa son metotrexato, ciclosporina, acitretina, entre otros (considerados como la primera línea de tratamiento); y como tratamientos de segunda línea se cuenta con agentes biológicos tales como etanercept, infliximab, y adalimumab. Siendo este último, aprobado para su uso fuera del petitorio institucional en pacientes con psoriasis moderada-severa con respuesta inadecuada a infliximab y etanercept, por lo cual no sería una alternativa para la población de interés del presente dictamen, ya que incluye pacientes que han utilizado como terapia biológica solo infliximab. Así, el presente dictamen preliminar expone la evidencia disponible a la fecha em torno a la eficacia y seguridad del uso de ustekinumab en comparación a etanercept en casos de psoriasis moderada-severa en pacientes con fala terapéutica a infliximab. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano inmunoglobulina G (IgG1κ) que actúa sobre la subunidad p40, presente en las interleucinas 12 y 23 (IL-12/23). Esta interacción evita que las interleucinas se unan a las células Th17 y desencadenen la cascada de inflamación (NICE, 2009).

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ustekinumab en el tratamiento de psoriasis moderada-severa. Ésta búsqueda se realizó revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo com entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Se amplió la búsqueda a páginas web de las sociedades o agencias gubernamentales como The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), British Association of Dermatologist (BAD), American Academy of Dermatology (ACD). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, Cochrane, TRIPDATABASE, www.clinicaltrials.gov, LILACS empleando los términos de búsqueda mostrados en la siguiente subsección y los filtros correspondientes a guías de práctica clínica (GPC), MA, revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en línea con los criterios de elegibilidad. Por último, la selección de la evidencia siguió el flujograma mostrado en la subsección de resultados.

RESULTADOS:

A la fecha, la evidencia en relación al uso de ustekinumab, en comparación a etanercept, en el tratamiento de psoriasis moderada-severa, corresponde a los resultados del ensayo ACCEPT. Este ensayo evaluó la eficacia y seguridad de ustekinumab en relación a etanercept (comparación directa, head-to-head 1 ), aunque sin tomar en cuenta que exista falla terapéutica a infliximab previa. En este ensayo se observó una diferencia pequeña, aunque con significância estadística, a favor de ustekinumab de 10.7 % en el PASI 75, de 13.3 % en el PASI 90, y 15.1 % en el indicador Valoración Médica Global o Physician Global Assessment (PGA) en la fase de inducción (las primeras 12 semanas). No se realizó una evaluación de la calidad de vida. Una de las principales limitaciones de este estudio tiene que ver con los instrumentos utilizados para medir eficacia del medicamento. El PASI (Psoriasis Area and Severity Index), el indicador de severidad de lesiones dérmicas para psoriasis, es el desenlace primario del ensayo ACCEPT. El PASI es un instrumento de naturaleza subjetiva, y que no presenta validez de constructo, ni de criterio debido a que este solo es una interpretación clínica de la severidad de las lesiones y no existe un gold standard, en tal sentido solo se ha estudiado respecto a su consistencia entre evaluadores. Al ser de naturaleza subjetiva, el PASI tiene un riesgo alto de sesgo de información, especialmente cuando se utiliza en ensayos clínicos que no son doble ciego, como es el caso del ensayo ACCEPT, donde el paciente tiene conocimiento de qué tipo de tratamiento están recibiendo, si etanercept o ustekinumab, similar situación sucede con el PGA. Adicionalmente, un metaanálisis en red o network metaanálisis (NMA) de Jabbar-Lopez et al., 2017 refiere que en relación a la calidad de vida evaluada a través del índice de calidad de vida dermatológica o Dermatological Life Quality Index (DLQI), no se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ustekinumab y etanercept. Con respecto a los eventos adversos serios, el ensayo ACCEPT muestra que durante la fase de la inducción (12 semanas), los eventos adversos serios se presentaron en el 1.2 % de los que recibían etanercept 50 mg, 1.9 % de los que recibieron ustekinumab 45 mg y 1.2 % de los que recibieron ustekinumab 90 mg. En relación a la presencia de infecciones serias, el metaanálisis (MA) publicado por Yiu et al., 2016, al igual que lo observado en el ensayo ACCEPT, encontró que no había diferencias estadísticamente significativas entre ustekinumab y etanercept. Adicionalmente, a la evidencia incluida en relación a la pregunta PICO de interés, se encontró una guía de práctica clínica (GPC) italiana de Cantini et al., la cual se menciona en la sección de discusión del presente dictamen, que indica a etanercept y ustekinumab como terapia de elección del mismo nivel en pacientes con antecedente de TBC, siendo ambos tratamientos una opción para estos pacientes; y sólo ustekinumab en casos de alto riesgo de tuberculosis (TBC), aunque no citan evidencias empíricas para sustentar estas recomendaciones.

CONCLUSIONES:

El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de ustekinumab para el manejo de los pacientes con diagnóstico de psoriasis moderada-severa en pacientes con fala terapéutica a infliximab.