INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de cetuximab asociado a quimioterapia en pacientes adultos con cáncer de cabeza y cuello (excepto nasofaríngeo) recurrente metastásico irresecable en enfermedad metastásica sin tratamiento sistémico previo. El cáncer de cabeza y cuello (CCyC) abarca un grupo diverso de cánceres que se originan en las superficies mucosas de estas áreas y típicamente se originan en células epidemnoides. Se estima que en el 2012 los CCyC fueron la sétima causa más común de enfermedades oncológicas diagnosticadas a nivel mundial, y que en el Perú ocurrieron un total de 394 muertes por cánceres de labio, laringe, faringe y nasofaringe. Los CCyC se clasifican según el sistema TNM (TNM, sigla del inglés tumor, nodes, metastases) de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). Así, los pacientes con CCyC se clasifican en tres ,grupos clínicos enfermedad local, tumores locales o regionalmente avanzados y quienes sufren recurrencias tumorales, metástasis, o ambas. Tumores en estadios I o II se tratan con cirugía o radioterapia de intención curativa. Los tumores regionales o localmente avanzados, son tratados mediante la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. Para los CCyC con enfermedad metastásica, o enfermedad locorregional avanzada con recurrencias, se recomienda el tratamiento paliativo mediante radioterapia local o regional para controlar el dolor. pero la mayor parte recibe quimioterapia como terapia sistémica.

OBJETIVO:

El objetivo de la presente evaluación de tecnología sanitaria fue evaluar la eficacia y seguridad del uso de cetuximab en pacientes adultos con cáncer de cabeza y cuello recurrente metastásico irresecable sin tratamiento sistémico previo en enfermedad metastásica. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Cetuximab es un anticuerpo IgG1 monoclonal quimérico producido en una línea celular animal (Sp2/0) mediante tecnología de ADN recombinante, con actividad antineoplásica, cuya diana específica es el receptor del EGFR (European Agency for the Evaluation of Medicinal, 2017). En cuanto a su mecanismo de acción, cetuximab se une al EGFR con una afinidad aproximadamente cinco a diez veces superior a la de los ligandos endógenos. Cetuximab bloquea la unión de los ligandos endógenos al EGFR, lo que provoca la inhibición de la función del receptor. Además, fomenta la internacionalización del EGFR, conllevando a una disminución de los receptores disponibles en la superficie celular (down-regu/ation), y dirige a las células efectoras inmunitarias citotóxicas hacia las células tumorales que expresan EGFR (European Agency for the Evaluation of Medicinal, 2017).

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de cetuximab más quimioterapia a base de platino y fluorouracilo comparado con quimioterapia basada en platino y fluorouracilo en pacientes con cáncer de cabeza y cuello (excepto nasofaríngeo) recurrente metastásico irresecable sin tratamiento sistémico previo en enfermedad metastásica. Asimismo, con el propósito de complementar la evidencia y describir la tecnología sanitaria de interés, se revisó en primer lugar la información de etiqueta disponible por entes reguladores y normativos de autorización comercial como la FDA. EMA, y DIGEMID en el Perú.

RESULTADOS:

Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica, sin restricción temporal, relacionada al uso de cetuximab en pacientes con cáncer de cabeza y cuello recurrente metastásico e irresecable. sin tratamiento sistémico previo en enfermedad metastásica. En el presente dictamen se incluye la revisión de la literatura publicada a la fecha (incluyó alertas diarias de PubMed sobre nuevas publicaciones) y la síntesis de resultados con respecto al uso de cetuximab definida en la pregunta PICO. Se incluyeron cuatro guías de práctica clínica (GPC). una evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) fase III de etiqueta abierta (EXTREME) junto con sus resultados de calidad de vida. A la fecha, la evidencia detrás de las GPC, ETS. y RS, se basa en los resultados del ensayo EXTREME, el cual ha sido considerado como la evidencia central del presente dictamen. En el estudio EXTREME (Vermorken et al.. 2008) se observó una disminución en el riesgo de muerte en el grupo cetuximab (HR para muerte 0.80; IC 95 °/0 0.64-0.99; p=0.04) y una reducción del riesgo de progresión en pacientes tratados con cetuximab (HR para progresión 0.54 IC 95 %I 0.43-0.67; p <0.001). Se debe tener en cuenta que el estudio presenta limitaciones importantes, por lo que se debe interpretar con precaución sus resultados ante la falta de claridad en la estimación de los ajustes de la significancia estadística. el reporte de resultados con intervalos de confianza al 95 %. un intervalo de confianza muy cercano al uno (como límite de no diferencia) para el riesgo de muerte y un valor p que es marginal al límite habitual de 0 05. A todo lo anterior se suma, la falta de un beneficio global adicional en la calidad de vida a favor de cetuximab y que al ser un estudio de etiqueta abierta existiría un alto riesgo de sesgo por el conocimiento de los tratamientos asignados a los participantes. Con respecto a la seguridad del uso de cetuximab el estudio EXTREME mostró una mayor proporción de eventos adversos en piel, equilibrio del magnesio y sepsis en el grupo de pacientes que recibieron quimioterapia; los eventos cardiacos adversos agrupados no mostraron diferencias significativas. a pesar que. sepresentaron un mayor número de eventos cardiacos (insuficiencia cardiaca congestiva, infarto e isquemia, y muerte súbita) en el grupo de pacientes tratados con cetuximab. Asimismo, la FDA incluyó una advertencia que informa del riesgo de reacciones graves a la infusión y de eventos cardiacos y/o muerte súbita en pacientes tratados con cetuximab. Así. no queda claro el balance de riesgo beneficio en relación al uso de cetuximab en la población de interés del presente dictamen. Por su parte, el NICE, usando el estudio EXTREME para establecer la eficacia y seguridad de cetuximab, considera que, el precio de venta en el mercado, de este producto no sería una alternativa con un buen perfil de costo-efectividad, y condiciona su recomendación de uso a un descuento confidencial sobre el precio, por lo que no es posible valorar el efecto de esta decisión ni extrapolar la información al contexto del Seguro Social del Perú (EsSalud).

CONCLUSIONES:

No existen argumentos técnicos que permitan sustentar un beneficio clínico neto de cetuximab sobre desenlaces clínicos de relevancia para el paciente, tales como, la sobrevida global, calidad de vida o seguridad. Siendo así, la falta de certeza de un beneficio adicional de cetuximab frente a los agentes quimioterapéuticos tradicionales que se encuentran actualmente incluidos en el petitorio farmacológico de EsSalud. no justificaría su uso. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de cetuximab en pacientes adultos con cáncer de cabeza y cuello recurrente metastásico e irresecable. sin tratamiento sistémico previo en enfermedad metastásica.