Eficacia y seguridad de tapentadol en comparación con terapia de soporte en pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico

Año de publicación: 2018

El dolor neuropático puede definirse como un dolor que aparece debido a uma lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, por lo que, consiste en um conjunto de síntomas y no en un diagnóstico per se. La prevalencia de dolor neuropático se encuentra entre 7 % y 10 % a nivel global. Las personas manifiestan presentar alodinia, hiperalgesia, anestesia dolorosa y alteración positiva o negativa de la sensibilidad. Para el tratamiento del dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico, incluyendo opioides débiles (tramadol) y fuertes (oxicodona y morfina), EsSalud sólo cuenta con terapias de soporte invasivas, como las infiltraciones locales, bloqueos nerviosos, estimulaciones eléctricas, entre otras opciones. Sin embargo, dada la poca evidencia de su eficacia y su agresividad, las terapias de soporte invasivas se consideran el último escalón (cuarto escalón) en el manejo del dolor según la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por lo que, se plantea el uso de tapentadol como una alternativa farmacológica, más aún si se tiene en cuenta que este se considera como un medicamento dentro del tercer escalón de manejo del dolor junto com oxicodona y morfina. El medicamento tapentadol de liberación prolongada (LP) es un analgésico opioide fuerte de acción central, agonista del receptor mu e inhibidor de la recaptación de noradrenalina, indicado para dolor severo agudo o en dolor neuropático en adultos que requieren uso de opioides de largo plazo, y de efecto prolongado. Debido a que tapentadol presenta este doble mecanismo de acción (agonista del receptor mu e inhibidor de recaptación de noradrenalina), este se convierte en una alternativa de tratamiento en pacientes que ya han recibido opioides fuertes, como oxicodona o morfina, ya que estos sólo actúan sobre los receptores mu.

OBJETIVO:

el objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad de tapentadol en pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico, em comparación con terapias de soporte invasivos. La pregunta PICO consiste em determinar si se debe emplear otro opioide fuerte, tapentadol, o se debe emplear terapias de soporte invasivas.

TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS:

TAPENTADOL: El medicamento tapentadol es un analgésico opioide fuerte de acción central, agonista de receptor mu, así como inhibidor de la recaptación de noradrenalina (registrado como Nucynta ® en los Estados Unidos de América, como Palexia ® y Palexis ® alrededor del mundo, y en el Perú como Paxelis ®) se indica en casos de dolor crónico moderado a severo en adultos cuando se requiere uso de opioides de largo plazo o de efecto prolongado (AEMPS, 2016; FDA, 2008, DIGEMID, 2018).

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda sin restricción de idioma hasta mayo del 2018. La formulación de la estrategia de búsqueda incluyó los criterios de elegibilidad, los términos controlados propios de cada base y términos libres. Asimismo, se buscaron otros documentos potencialmente elegibles a través de la revisión del listado de referencias de los documentos seleccionadas para lectura a texto completo. Por último, la selección de la evidencia siguió el flujograma mostrado en la subsección de resultados.

RESULTADOS:

Basado en la revisión de la evidencia disponible hasta abril 2018, con respecto al uso de tapentadol en pacientes con dolor neuropático crónico severo y refractario o intolerante al tratamiento convencional físico y farmacológico, no se identificó evidencia que encajara de manera directa con la pregunta PICO de interés. Es decir, no se identificaron estudios donde se compara directamente (“head-to-head”) tapentadol con terapias de soporte invasivas em pacientes refractarios a otras terapias. Por lo tanto, se decidió incluir evidencia que evalúa: 1) el uso de tapentadol en dolor neuropático crónico severo em comparación con placebo, 2) el uso de tapentadol como terapia de reemplazo en comparación con opioides fuertes en dolor neuropático crónico severo, y 3) el uso de terapias de soporte invasivas en dolor neuropático crónico severo em comparación con placebo. Por un lado, se incluyó el estudio de Buynak et al., 2010 que compara el efecto y seguridad de tapentadol frente a placebo en el manejo de dolor lumbar crónico y fue analizado en la GPC de la Sociedad Americana de Médicos Intervencionistas para el Dolor (ASIPP, por sus siglas en inglés), las ETS del Consorcio Escocés de Medicamentos (SMC, por sus siglas en inglés) y de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, por sus siglas en inglés). Por otro lado, se incluyó el estudio de Gálvez et al., 2013 dado que realiza una comparación del nivel del dolor neuropático crónico em pacientes que anteriormente recibieron morfina con el nivel del dolor al recibir tapentadol. Finalmente, se incluyeron dos revisiones sistémicas (RS), el estudio de Dworkin et al., 2013 que analiza el manejo del dolor neuropático crónico mediante un manejo intervencionista y el estudio de Finnerup et al., 2015 que evalúa la farmacoterapia para el dolor neuropático en adultos. Las guías de práctica clínica (GPC) de la ASIPP y de la Sociedad Canadiense del Dolor (CPS, por sus siglas en inglés) refieren que no existe evidencia clara sobre la eficacia de tapentadol para el manejo de dolor neuropático crónico. Las GPC refieren que los estudios evaluados no presentan una calidad adecuada, debido a su heterogeneidad, con respecto a la población de estudio, el tiempo de seguimiento y el medicamento comparador. Por otro lado, em relación con las terapias de soporte invasivas, las guías mencionan que no existe evidencia que permita dilucidar su utilidad en el dolor neuropático crónico en pacientes que hayan fallado a opioides fuertes. Con respecto a las tres evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) incluidas em el presente documento, existen conclusiones divergentes. Por un lado, la CADTH y la del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) no recomiendan el uso de tapentadol en caso de dolor neuropático de difícil tratamiento en pacientes en cuidado no paliativo, ni con dolor no específico, al ser comparado con oxicodona, placebo y tramadol. Sin embargo, en la actualidad CADTH hace referencia a un nuevo reporte, que se encuentra en revisión final, donde sí se indica el uso de tapentadol para el manejo del dolor severo que requiere de tratamiento con analgésicos opioides de larga duración de manera diaria y continua, que sea sensible al tratamento con opioides, y en quienes el resto de las alternativas sean inadecuadas. Por otro lado, el Consorcio Escocés de Medicamentos (SMC, por sus siglas em inglés) indica el uso de tapentadol de LP para el manejo de dolor crónico severo que sólo puede ser manejado con opioides, y con falla terapéutica a sulfato de morfina. Se observa que las ETS de SMC, 2011 y de CADTH, 2018 cuya población objetivo son pacientes con antecedente de falla terapéutica a morfina, similar a lo que ocurre en la población de la pregunta PICO de interés del presente documento, sí recomiendan el uso de tapentadol. Se encontraron dos revisiones sistemáticas (RS), la RS de Finnerup et al., 2015 acerca del uso de tapentadol en el manejo de dolor neuropático crónico, considerando a tapentadol como un analgésico de cuarta línea, detrás de los opioides fuertes (oxicodona y morfina), donde se menciona que la evidencia para su uso en dicha población es escasa e inconclusa; y la RS de Dworkin et al., 2013 que evalúa el uso de las terapias de soporte invasivas sin encontrar evidencia que permita establecer una estrategia terapéutica con estas.

CONCLUSIONES:

Basado en la revisión de la evidencia disponible hasta marzo 2018 con respecto al uso de tapentadol en pacientes con dolor neuropático crónico severo y refractario o intolerante al tratamiento convencional físico (bloqueo neurológico) y farmacológico (tramadol, oxicodona, morfina y gabapentina), no se encontro evidencia directa que responda la pregunta PICO, por lo que se optó por evaluar evidencia sobre tapentadol en pacientes que anteriormente habían recebido opioides fuertes, así como evidencia sobre el uso de terapias de soporte invasivas en dolor neuropático. Con respecto a la eficacia, existen conclusiones discordantes sobre la indicación de tapentadol, ya que tanto la ETS de NHS como la versión vigente de la ETS de la CADTH no recomiendan el uso de tapentadol en casos de dolor neuropático, sin embargo, se debe tener en cuenta que no consideran la falla terapéutica a morfina y presentan poblaciones y analgésicos comparadores heterogéneos. Mientras que la ETS de la SMC y la última versión, que se encuentra en revisión, sí indican el uso de tapentadol en pacientes con dolor neuropático severo que hayan presentado falla terapéutica a morfina, el cual es la población de interés del dictamen preliminar. Por un lado, el ECA de Buynak et al., 2010 muestra que al comparar tapentadol con placebo, se evidencia una disminución clínicamente significativa en el nível del dolor lumbar crónico severo y una mejora en indicadores del estado de salud (SF-36 y EQ-5D), sin incrementar la ocurrencia de eventos adversos serios. Por otro lado, el ECA de Gálvez et al., 2013, al realizar un análisis pre-post del efecto del uso de tapentadol por 12 semanas en el nivel de dolor y calidad de vida em pacientes que anteriormente recibían morfina, muestra una disminución de la intensidad del dolor y una mejora en la calidad de vida con el uso de tapentadol. Debido a la falta de evidencia sólida, las RS de Finnerup et al., 2015 y de Dworkin et al., 2013 refieren que la evidencia de baja calidad sobre el uso de tapentadol sólo permite emplear tapentadol como analgésico de cuarta línea, en caso los opioides fuertes no logren controlar el dolor neuropático, y a su vez, refieren que no hay evidencia sobre el uso de terapias de soporte invasivas, por lo que se debería indicar sólo en casos en que no haya alguna opción analgésica no invasiva. En cuanto a los eventos adversos, la guía de ASSIP muestra una reducción de los eventos adversos al comparar tapentadol con oxicodona, y la guía de CSP refiere que no hay evidencia sobre el uso de terapias de soporte invasivos, por lo que, su uso es considerado en caso no pueda emplearse ningún otro analgésico. Por último, es de notar que tapentadol si bien no muestra una superioridad clara en el manejo del dolor, los estudios muestran resultados aún no concluyentes sobre el posible beneficio de emplear tapentadol dado su similitud o posible leve incremento en la eficacia del manejo del dolor y principalmente en su perfil de seguridad, así como en el impacto sobre la calidad de vida, teniendo en cuenta que esta conclusión se basa en cuestionarios subjetivos. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI aprueba el uso de tapentadol, según lo establecido en el Anexo N.º 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación.

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