INTRODUCCIÓN:

La artritis idiopática juvenil (AIJ) sistémica es una enfermedad de origen inflamatorio que se presenta en aproximadamente 4-15% de los casos de AIJ. La enfermedad afecta significativamente la calidad de vida de niños y adolescentes debido a la inflamación generalizada de articulaciones, dolor, fiebre y erupciones cutáneas, generando una morbilidad importante incluso con consecuencias psicológicas negativas como depresión moderada a severa. Una parte importante de los pacientes presentan enfermedad persistente asociada a un riesgo alto de daño articular y deterioro severo del crecimiento. El objetivo del tratamiento es mejorar la sintomatología mediante el control de los procesos inflamatorios y prevenir enfermedades y/o morbilidades relacionadas al tratamiento, como las alteraciones del crecimiento y las limitaciones funcionales. Los procesos inflamatorios vinculados a la AIJ sistémica parecen ser diferentes a otras categorías de AIJ, teniendo un rol central la interleucina-1 (IL-1) e IL-6 (1) (2). Hay disponibles dos fármacos dirigidos específicamente a estos blancos de acción anakinra, el cual es un bloqueador de la IL-1 que no está registrado en Uruguay, y tocilizumab un inhibidor de la IL-6 que se encuentra disponible en nuestro país con indicación específica para AIJ sistémica pero no incluido en la cobertura (tabla 1). Adalimumab y etanercept son dos fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, los cuales tienen autorizada la indicación de uso para AIJ poliarticular y se encuentran incluidos en el FTM para el tratamiento de las espondiloartropatías (incluyendo AIJ poliarticular o sistémica). En la práctica clínica nacional el tratamiento con estos dos fármacos es indicado cuando el paciente no responde a las terapias convencionales. En el contexto de la cobertura disponible y la práctica clínica de nuestro país, parece adecuado comparar la eficacia y seguridad de adalimumab y etanercept respecto al tocilizumab, en pacientes con AIJ sistémica.

OBJETIVOS:

Evaluar la eficacia y seguridad de adalimumab para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil, antes de considerar su posible inclusión en el FTM uruguayo.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda de la literatura científica con búsqueda de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Todas las publicaciones fueron estudiadas y su calidad evaluada.

RESULTADOS:

El único estudio que se encontró de acuerdo con los criterios de selección reclutó a 171 pacientes de edades entre 4 y 17 años, en su mayoría mujeres (≈80%), dio negativo para el factor reumatoide (≈80%). La duración media de la enfermedad de los pacientes fue de 3,5 años y el 65% había sido tratada previamente con metotrexate. El diseño del estudio fue estratificado, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en 3 etapas. El tratamiento con Adalimumab asociado a metotrexato mostró una mejoría significativa en ACR 30, 50 y 70 en comparación con los pacientes que recibieron metotrexato solo. Además, el porcentaje de pacientes que mostraban brotes de la enfermedad (considerado uno de los principales resultados de eficacia) en los pacientes no tratados con metotrexato, el porcentaje era menor en el brazo de adalimumab en comparación con el placebo (43% frente a 71%, p = 0,03 ) En los brazos tratados con metotrexato los porcentajes fueron 37% y 65%, para adalimumab y para placebo, respectivamente (p = 0,02). Con respecto a los problemas de seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron infecciones y reacciones en el sitio de inyección. Hubo 14 pacientes con eventos adversos posiblemente relacionados con el medicamento, 7 de los cuales fueron infecciones graves. Consideraciones farmacoeconómicas. Considerando solo el costo de comprar el medicamento por niño por año, es $ U 414,102 (USD 20,602).

DISCUSIÓN:

El tratamiento con adalimumab para JIA indica una mejora en varios niveles de ACR, que muestra mejores resultados cuando se asocia con metotrexato. Con respecto a los otros FAME, adalimumab mostró una reducción significativa en todos los casos, ya sea como monoterapia o asociado a metotrexato. En cuanto a la seguridad, el riesgo de infecciones graves parece ser el riesgo más importante relacionado con su uso, aunque las reacciones que ocurren en el sitio de la inyección son más frecuentes. A pesar de su incertidumbre en la seguridad en los niños, los beneficios deben sopesarse contra los efectos secundarios cuando se tratan pacientes con adalimumab que no tienen otro tratamiento alternativo o cuando no responden a los tratamientos tradicionales. Debido al alto costo del tratamiento con adalimumab, se recomienda una evaluación económica antes de decidir su inclusión en el NDF.(AU)