INTRODUCCIÓN:

La cistitis hemorrágica (HC) es una complicación grave del trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) y presenta una incidencia variable del 7 al 70%(1). Generalmente, la HC es una complicación dolorosa que prolonga la internación, aumenta el requerimiento de transfusiones de sangre y en sus formas severas puede causar obstrucción del tracto urinario. La ocurrencia de HC ha sido asociada con mayor mortalidad. Los factores predisponentes, incluyen HSCT alogénico, edad avanzada en el trasplante, enfermedad de injerto contra huésped (GVHD), trombocitopenia, coagulopatía e infección viral. Las HC se clasifican en dos tipos (1) inicio temprano, que ocurre dentro de las primeras 48 a 72 horas después de HSCT y generalmente debido a los efectos tóxicos de la quimioterapia; (2) inicio tardío, ocurre luego de 72 horas, usualmente de causa infecciosa, particularmente el virus BK (BKV)(2). La HC asociada al virus BK (BKV-HC) es una complicación frecuente luego de un trasplante alogénico de células hematopoyéticas. De acuerdo a su presentación clínica, se clasifica en diferentes grados de severidad Grado I Hematuria microscópica; Grado II Hematuria macroscópica; Grado III Hematuria macroscópica con presencia de coágulos en orina; Grado IV Hematuria macroscópica con presencia de coágulos en orina y alteración de la función renal secundaria a obstrucción de las vías urinarias. TECNOLOGÍA El cidofovir es un nucleósido análogo de citosina activo contra varios virus ADN. Ejerce una inhibición selectiva en la síntesis de ADN, suprimiendo la replicación viral. La EMA (European Medicines Agency) y la FDA (Food and Drug Administration) lo aprobaron para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus en adultos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sin alteración de la función renal. El cidofovir causa nefrotoxicidad con daño a células tubulares proximales y aumento de la creatinina sérica. La nefrotoxicidad es muy frecuente y es dosis dependiente. La mayoría de las veces se recomienda la asociación con Probenecid vía oral para mantener una concentración plasmática útil de cidofovir que permita su administración semanal, disminuyendo la penetración y acumulación del cidofovir en las células renales y así atenuar su nefrotoxicidad. La modalidad de tratamiento varía en dosis y vías de administración. La vía intravesical se usa en casos de viruria con baja viremia y daño renal previo, aunque su efectividad es cuestionada. Por vía endovenosa, se usa en una dosis variable de 0,5 a 5 mg/kg, una o dos veces por semana. La elección de dosis y frecuencia depende de la severidad del cuadro y fundamentalmente, de la nefrotoxicidad.

OBJETIVO:

Evaluar la eficacia y seguridad de cidofovir en la HC por BK virus post HSCT.

DISCUSIÓN:

El cidofovir constituye una tecnología sanitaria experimental para el tratamiento de la HC-BKV. Se han utilizado diferentes dosis y vías de administración. La evidencia disponible sugiere que su eficacia para el tratamiento oscila entre el 60 y 100%. En el diseño de los estudios se constata que sólo en uno fue comparado vs tratamiento convencional pero fue un estudio descriptivo de dos grupos independientes. En este estudio, el cidofovir no fue superior en respuesta clínica ni en duración de la HC. La respuesta clínica de la HC en cuanto a disminución de hematuria, eliminación de coágulos y disuria, no siempre correlaciona con una significativa disminución de la carga viral en sangre o en orina. La mitad de los pacientes pos-trasplante presenta viruria y no desarrollan HC. Este aspecto no permite definir con absoluta certeza el grado de responsabilidad del virus ni del cidofovir en el desarrollo de la HC y su tratamiento. Se describen varios eventos adversos pero el más importante y serio, es la nefrotoxicidad que se relaciona con las dosis utilizadas y la duración del tratamiento. La función renal basal y la viruria/viremia deben ser tenidas en cuenta en la prescripción y vía de administración del cidofovir. Los criterios de elección de la ruta de administración local o sistémica no fueron expresamente definidos pero se relacionan con la ubicación del virus, la nefrotoxicidad y la función renal previa. El contexto peri-trasplante agrega varios tratamientos potencialmente nefrotóxicos que se suman al cidofovir y a la nefropatía derivada de la obstrucción urinaria por HC, lo que impone la necesidad de un extremo cuidado para la función renal. RECOMENDACIONES El cidofovir es una opción terapéutica en el tratamiento de la HC-BKV y requiere control estricto de la función renal dado el alto riesgo de nefrotoxicidad. Es por ahora un tratamiento experimental. Su uso adecuado y en ámbito adecuado, es de estricta responsabilidad del médico tratante.