Roflumilaste para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave associada à bronquite crônica

Año de publicación: 2012

A DOENÇA:

Definição: Segundo a “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD), a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma patologia comum, prevenível e tratável, que se caracteriza por limitação persistente no fluxo de ar pulmonar, com caráter usualmente progressivo e associado com aumento da resposta inflamatória das vias aéreas e dos pulmões a gases e partículas nocivas. As exacerbações e comorbidades contribuem para a severidade geral da doença.

Fisiopatologia:

A limitação crônica do fluxo aéreo característica da DPOC é causada por uma mistura entre doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema), sendo que a contribuição de cada um destes processos varia de indivíduo para indivíduo. A inflamação crônica causa alterações estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas. A destruição do parênquima pulmonar, também por processos inflamatórios, leva a uma perda da adesão dos alvéolos às pequenas vias aéreas e decréscimo da elasticidade destas vias, que, por conseguinte leva a uma diminuição da capacidade destas permanecerem abertas durante a expiração. A limitação do fluxo aéreo é melhor medida pela espirometria, e este é o teste mais disponível e reprodutível para avaliar a função pulmonar.

Classificação de Risco:

Atualmente a DPOC é classificada em 4 estágios de severidade na dependência do grau de obstrução das vias aéreas medido pelo Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) e na relação entre o VEF1 e a Capacidade Vital Forçada (CVF) - VEF1/CVF.

Estes estágios são:

I - leve VEF1/CVF < 0,70; VEF1 >= 80% do previsto; II - moderada VEF1/CVF < 0,70; 50% <= VEF1 < 80% do previsto; III - grave VEF1/CVF < 0,70; 30% <= VEF1 < 50% do previsto; IV - muito grave VEF1/CVF < 0,70; VEF1< 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto mais insuficiência respiratória crônica.

Epidemiologia:

A DPOC é uma das principais causas de mortalidade e morbidade no mundo e, desta forma, um importante problema de saúde pública mundial. Em 2000, segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS(4), a DPOC era a 5ª principal causa de mortalidade no mundo, com 4,5% das mortes, atrás apenas das doenças vasculares cerebrais e cardíacas, da HIV/AIDS e das infecções das vias aéreas inferiores. Em 2004, também segundo a OMS(5), a DPOC passou a ser 4ª principal causa de morte no mundo, com 5,1% das mortes, superando a HIV/AIDS. Além disso, quando consideramos a “carga de doença” (Burden of Disease) medida em QALY (Quality Adjusted Life Years – métrica que envolve a quantidade e a qualidade dos anos vividos), estima-se que a DPOC passará da 13ª patologia no ranking mundial em 2004 para a 5ª em 2030, possivelmente decorrente do envelhecimento populacional e da industrialização dos países de baixa renda. No Brasil, estima-se que entre 3 e 7 milhões de brasileiros tenham DPOC. Segundo dados do DATASUS, a DPOC gerou no ano de 2010, no Sistema Nacional de Saúde Pública, 141.994 hospitalizações que levaram a 778.428 dias de internação. O custo total dessas internações foi de R $ 92.434.415,51 e 7.937 mortes diretamente relacionadas com a DPOC. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a prevalência de DPOC no Brasil é de 15,8% em adultos acima de 40 anos.

TRATAMENTO:

Segundo o GOLD 2011(1) os principais aspectos da terapêutica do paciente com DPOC são: -O abandono do hábito de fumar nos pacientes fumantes, o que pode ser obtido tanto pelo aconselhamento frequente dos pacientes, quanto por medidas terapêuticas (brupopiona, nortriptilina e Vareniclina). A cessação do tabagismo é a medida com maior potencial para evitar a evolução da doença; -A vacinação contra Influenza e pneumococos que diminuem os quadros infecciosos responsáveis por períodos de exacerbação; -Medidas de reabilitação e condicionamento físico que melhoram a qualidade de vida do paciente e sua capacidade para realização de atividades físicas; -Utilização de fármacos tanto na fase estável da doença, a fim de diminuir a intensidade e a frequência das crises, quanto nas crises, visando a retirada do paciente desta fase de exacerbação aguda da doença. A farmacoterapia utilizada no tratamento da DPOC, e que é o cerne deste parecer, é composta por diversas classes de medicações como: os Beta2 agonistas de curta e longa ação (LABA), os anticolinérgicos de curta e longa ação (LAMA), os corticoides sistêmicos e inalatórios (ICS), os inibidores inespecíficos da fosfodiesterase (metilxantinas), os inibidores específicos da fosfodiesterase 4 (roflumilaste), assim como diversas combinações destas medicações. A escolha do medicamento ou combinação de medicações a ser utilizada depende da disponibilidade, do custo, do grau da doença (baseado nos riscos e sintomas clínicos, segundo o GOLD 2011) e da resposta do paciente a estas medicações.

A TECNOLOGIA:

Roflumilaste - Indicação aprovada na Anvisa: tratamento de manutenção de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave associada com bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) que apresentam histórico de exacerbações (crises) frequentes, em complementação ao tratamento com broncodilatadores.

Indicação proposta para incorporação:

tratamento de manutenção de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave associada com bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) que apresentam histórico de exacerbações (crises) frequentes, em complementação ao tratamento com broncodilatadores.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:

Além da análise dos estudos apresentados pelo demandante, a Secretaria-Executiva da CONITEC realizou busca na literatura por artigos científicos, com o objetivo de encontrar Revisões Sistemáticas e Ensaios Clínicos Randomizados (ECR), considerados a melhor evidência para avaliar a eficácia de uma tecnologia usada para tratamento. As bases pesquisadas foram Medline® (via PubMed), The Cochrane Library (via Bireme) e CRD (Centre for Reviews and Dissemination). Os termos utilizados na busca foram “roflumilast AND COPD”. Foram considerados os estudos publicados até o dia 01/05/2012, nos idiomas inglês, português ou espanhol.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

O esquema terapêutico da DPOC estável tem sido motivo de muito debate nos últimos anos e observa-se uma grande complexidade nos algoritmos atualmente propostos em decorrência dos diferentes graus de gravidade da doença, bem como da quantidade de terapias disponíveis. Recentemente, esta complexidade aumentou ainda mais com a chegada de uma nova classe de medicações, os inibidores da fosfodiesterase 4, que parece muito promissora para o tratamento de grupos específicos de pacientes com DPOC, notadamente aqueles com quadros mais severos e exacerbações frequentes. O roflumilaste, agente da classe dos inibidores da fosfodiesterase 4, que foi aprovado por agências de regulação nacionais como FDA (Estados Unidos da América), EMA (Europa) e ANVISA (Brasil) para ser utilizado no tratamento do DPOC estável, tem sido motivo de especial atenção em decorrência de trabalhos científicos que mostram sua utilidade clínica e segurança: M2-107(19); M2-112(22); M2-124 e M2-125(12); M2-127 e M2-128(8). Em 2011, o GOLD(1) incluiu o roflumilaste no algoritmo terapêutico da DPOC, em conjunto com outras classes de medicamento como o LAMA, LABA e ICS, como esquemas possíveis de serem utilizados como 2ª opção de terapia em pacientes não respondedores às terapias de 1ª escolha. No que tange aos aspectos de custo-efetividade, as análises são ainda mais restritas, limitadas a três no levantamento da literatura realizado neste parecer. Como limitações ao estudo, os autores colocam a falta de dados disponíveis comparando as opções terapêuticas umas contra as outras e ressaltam a necessidade de trabalhos futuros a fim de melhorar a precisão das análises realizadas. Desta forma, podemos observar que os trabalhos realizados até o momento tanto sob o aspecto clínico quanto sob o aspecto econômico da utilização do roflumilaste na terapia do DPOC ainda são limitados. Estas limitações têm levado a uma restrição à incorporação do roflumilaste no sistema público de saúde em países como Inglaterra, Canadá e Irlanda.

DELIBERAÇÃO FINAL:

Na reunião da CONITEC aos dois dias do mês de agosto de 2012, após discussão e não tendo sido apresentadas mais informações sobre o uso do medicamento, os membros da CONITEC presentes, deliberaram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do medicamento Roflumilaste para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave associada à Bronquite Crônica.

DECISÃO:

PORTARIA Nº 39, de 27 de setembro de 2012 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento roflumilaste para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave associada com Bronquite Crônica no Sistema Único de Saúde (SUS).

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