CONTEXTE ET OBJECTIFS La Société canadienne du cancer estime que 8 200 nouveaux cas de cancer du poumon seront diagnostiqués au Québec en 2014 (26 100 cas au Canada) et que 6 400 décès seront enregistrés (20 500 décès au Canada). Chez les hommes comme chez les femmes, le cancer du poumon occupe le deuxième rang des néoplasies les plus fréquemment diagnostiquées et demeure la première cause de décès par cancer. Environ 85 % des cancers du poumon sont de type non à petites cellules (CPNPC). Parmi les patients chez qui on a nouvellement diagnostiqué un CPNPC, seulement 15 % à 20 % présentent une maladie de stade précoce (stade I). Le traitement standard pour ces patients est la résection chirurgicale. Toutefois, 20 % à 30 % d'entre eux sont considérés comme inopérables en raison de comorbidités et ils se voient offrir un traitement de radiothérapie. Lorsque ce traitement est administré par radiothérapie externe usuelle, les taux de récidive locale à 3 ans sont élevés, atteignant 29 % à 57 %, et les taux de survie globale à 3 ans sont de l'ordre de 20 % à 50 %. Les patients inopérables décèdent souvent de leurs comorbidités plutôt que de leur cancer du poumon. La radiothérapie stéréotaxique d'ablation (stereotactic ablative radiation therapy, SABR), aussi connue sous l'appellation stereotactic body radiation therapy, SBRT), est une modalité de radiothérapie externe hypofractionnée, guidée par imagerie et hautement conformationnelle, qui consiste à irradier une cible extracrânienne en une seule séance ou en un petit nombre de fractions. L'intérêt de cette méthode est l'utilisation de doses très élevées (dites ablatives) par fraction, administrées avec une très grande précision. L'utilisation de très hautes doses pour cibler des tumeurs mobiles pose toutefois des défis d'innocuité importants. Afin d'assurer une irradiation sécuritaire et reproductible, un ensemble de stratégies ont été mises au point en ce qui a trait à la planification du traitement et au ciblage de la tumeur (p. ex. immobilisation du patient, systèmes d'asservissement respiratoire, ciblage de la tumeur en temps réel). Jusqu'à tout récemment, la recherche s'est surtout intéressée à l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité de la SABR pour le traitement du CPNPC chez les patients inopérables. Les bons résultats de contrôle local obtenus chez ces patients ont amené les milieux à s'interroger sur la possibilité que la SABR puisse constituer une option à la chirurgie pour les patients opérables, et sur le fait que la SABR pourrait limiter la toxicité de la radiothérapie dans un contexte de réirradiation thoracique. L'objectif de ce guide de pratique est d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de la SABR pour le traitement du CPNPC dans ces trois situations cliniques.RÉSULTATS La revue de la littérature a permis de répertorier 48 articles rapportant les résultats de 20 études prospectives, 21 études rétrospectives et 4 méta-analyses. Aucune étude randomisée n'a été répertoriée. Évaluation de la SABR pour le traitement du CPNPC chez des patients inopérables Pour le traitement des patients inopérables, à 3 ans, la SABR a permis d'obtenir des taux de contrôle local oscillant autour de 88 % et des taux de survie spécifique au cancer d'environ 82 %. Les toxicités de grade 3 ou plus ont été de 5 % ou moins dans la majorité des études. Une toxicité accrue a été observée chez les patients présentant une tumeur centrale. Toutefois, lorsqu'un ajustement du protocole de radiothérapie en fonction du risque était prévu, les taux de toxicité sévère étaient faibles. Les études rétrospectives comparant la SABR à la radiothérapie externe usuelle pour le traitement de patients inopérables ont toutes montré un avantage de survie globale en faveur de la SABR. De même, une méta-analyse d'études observationnelles a démontré un avantage de survie globale et de survie spécifique au cancer en faveur de la SABR. Une comparaison indirecte de visu des résultats d'études observationnelles évaluant la SABR et la radiothérapie externe usuelle suggère également une supériorité de la SABR au niveau du contrôle local, de la survie globale et de la survie spécifique au cancer. Évaluation de la SABR pour le traitement du CPNPC chez des patients opérables Les études ayant évalué l'efficacité de la SABR pour le traitement de patients opérables ont présenté des données de contrôle local et de survie d'une ampleur similaire à celles observées pour les patients inopérables. La SABR a été comparée à la chirurgie à l'aide d'analyses de cohortes de patients appariés, principalement selon des scores de propension, et donc sujettes à certaines limites méthodologiques. Les résultats oncologiques n'ont généralement pas été significativement différents entre les groupes, mais le profil d'innocuité a été favorable à la SABR. Évaluation de la réirradiation thoracique avec la SABR? En ce qui a trait à l'évaluation de la SABR dans un contexte de réirradiation, les études comptaient peu de patients, étaient de faible niveau de preuve et les populations et traitements étudiés étaient hétérogènes. Dans les 16 premiers mois, les taux de récidive locale ont varié entre 1,4 % et 29 %. Toutefois, des taux de toxicité sévère allant jusqu'à 33 % ont été observés. MÉTHODE Une revue de la littérature scientifique publiée jusqu'en décembre 2013 a été réalisée dans l'outil de recherche Pubmed. Les études évaluant la SABR pour le traitement du CPNPC chez les patients inopérables, les patients opérables et les patients ayant déjà reçu une radiothérapie thoracique ont été retenues. Les études comparant la SABR à la radiothérapie externe usuelle ou la chirurgie ont aussi été considérées. Les études évaluant la SABR pour l'administration d'une surimpression, pour le traitement de patients présentant une atteinte ganglionnaire (N+) ou pour le traitement de métastases pulmonaires, ont été exclues. Les études à caractère économique ont aussi été rejetées. Les abrégés de communications présentées à l'occasion des principaux congrès internationaux de même que les sites Web d'organismes publiant des revues systématiques, des lignes directrices et des consensus d'experts ont également été consultés.

CONCLUSION:

En conclusion, la SABR permet d'obtenir un bon contrôle local qui semble se traduire en un bénéfice de survie. Les données actuellement disponibles suggèrent que la SABR serait plus efficace que la radiothérapie externe usuelle pour le traitement des patients inopérables ou pour ceux refusant la chirurgie. Toutefois, en ce qui a trait au traitement des patients opérables, le CEPO juge la preuve insuffisante pour que la SABR puisse être considérée comme une option équivalente à la chirurgie. Finalement, les données sur l'utilisation de la SABR dans un contexte de réirradiation sont trop fragmentaires pour conclure à propos de son efficacité. La toxicité sévère observée appelle à la prudence. RECOMMANDATIONS Considérant les données probantes disponibles à ce jour, le Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) recommande 1. Pour les patients médicalement opérables atteints d'un CPNPC de stade T1-2N0M0, que la chirurgie demeure le traitement standard; les données comparatives sur l'efficacité de la SABR et de la chirurgie sont présentement insuffisantes pour que la SABR soit considérée comme une option équivalente à la chirurgie pour ces patients; 2. Pour les patients atteints d'un CPNPC de stade T1-2N0M0 médicalement inopérables ou pour ceux médicalement opérables mais refusant la chirurgie, que la SABR soit préférée à la radiothérapie externe usuelle (recommandation de grade B); 3. Que la dose biologique équivalente (BED10) totale d'un traitement de SABR soit d'au moins 100 Gy (recommandation de grade B); 4. Pour les patients présentant une tumeur de localisation centrale, une tumeur de grand volume (grand PTV) ou une comorbidité pulmonaire sévère, qu'un ajustement de dose (réduction) ou de fractionnement (augmentation du nombre de fractions) soit apporté (recommandation de grade B); 5. Que l'utilisation de la SABR pour le traitement du CPNPC soit discutée en comité des thérapies du cancer; un traitement de SABR (de même que de radiothérapie externe usuelle) ne devrait pas être envisagé pour les patients qui ont une espérance de vie très limitée au regard de leurs comorbidités (recommandation de grade D). La littérature actuellement disponible ne permet pas de formuler une recommandation à propos de la place de la SABR dans un contexte de réirradiation thoracique.(AU)