Utilisation de la radiothérapie stéréotaxique d’ablation pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules

Año de publicación: 2014

CONTEXTE ET OBJECTIFS:

La Société canadienne du cancer estime que 8 200 nouveaux cas de cancer du poumon seront diagnostiqués au Québec en 2014 (26 100 cas au Canada) et que 6 400 décès seront enregistrés (20 500 décès au Canada). Chez les hommes comme chez les femmes, le cancer du poumon occupe le deuxième rang des néoplasies les plus fréquemment diagnostiquées et demeure la première cause de décès par cancer. Environ 85 % des cancers du poumon sont de type non à petites cellules (CPNPC). Parmi les patients chez qui on a nouvellement diagnostiqué un CPNPC, seulement 15 % à 20 % présentent une maladie de stade précoce (stade I). Le traitement standard pour ces patients est la résection chirurgicale. Toutefois, 20 % à 30 % d’entre eux sont considérés comme inopérables en raison de comorbidités et ils se voient offrir un traitement de radiothérapie. Lorsque ce traitement est administré par radiothérapie externe usuelle, les taux de récidive locale à 3 ans sont élevés, atteignant 29 % à 57 %, et les taux de survie globale à 3 ans sont de l’ordre de 20 % à 50 %. Les patients inopérables décèdent souvent de leurs comorbidités plutôt que de leur cancer du poumon. La radiothérapie stéréotaxique d’ablation (stereotactic ablative radiation therapy, SABR), aussi connue sous l’appellation stereotactic body radiation therapy, SBRT), est une modalité de radiothérapie externe hypofractionnée, guidée par imagerie et hautement conformationnelle, qui consiste à irradier une cible extracrânienne en une seule séance ou en un petit nombre de fractions. L’intérêt de cette méthode est l’utilisation de doses très élevées (dites ablatives) par fraction, administrées avec une très grande précision. L’utilisation de très hautes doses pour cibler des tumeurs mobiles pose toutefois des défis d’innocuité importants. Afin d’assurer une irradiation sécuritaire et reproductible, un ensemble de stratégies ont été mises au point en ce qui a trait à la planification du traitement et au ciblage de la tumeur (p. ex. immobilisation du patient, systèmes d’asservissement respiratoire, ciblage de la tumeur en temps réel). Jusqu’à tout récemment, la recherche s’est surtout intéressée à l'évaluation de l’efficacité et de l’innocuité de la SABR pour le traitement du CPNPC chez les patients inopérables. Les bons résultats de contrôle local obtenus chez ces patients ont amené les milieux à s’interroger sur la possibilité que la SABR puisse constituer une option à la chirurgie pour les patients opérables, et sur le fait que la SABR pourrait limiter la toxicité de la radiothérapie dans un contexte de réirradiation thoracique. L’objectif de ce guide de pratique est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la SABR pour le traitement du CPNPC dans ces trois situations cliniques.

RÉSULTATS:

La revue de la littérature a permis de répertorier 48 articles rapportant les résultats de 20 études prospectives, 21 études rétrospectives et 4 méta-analyses. Aucune étude randomisée n’a été répertoriée.

Évaluation de la SABR pour le traitement du CPNPC chez des patients inopérables:

Pour le traitement des patients inopérables, à 3 ans, la SABR a permis d’obtenir des taux de contrôle local oscillant autour de 88 % et des taux de survie spécifique au cancer d’environ 82 %. Les toxicités de grade 3 ou plus ont été de 5 % ou moins dans la majorité des études. Une toxicité accrue a été observée chez les patients présentant une tumeur centrale. Toutefois, lorsqu’un ajustement du protocole de radiothérapie en fonction du risque était prévu, les taux de toxicité sévère étaient faibles. Les études rétrospectives comparant la SABR à la radiothérapie externe usuelle pour le traitement de patients inopérables ont toutes montré un avantage de survie globale en faveur de la SABR. De même, une méta-analyse d’études observationnelles a démontré un avantage de survie globale et de survie spécifique au cancer en faveur de la SABR. Une comparaison indirecte de visu des résultats d’études observationnelles évaluant la SABR et la radiothérapie externe usuelle suggère également une supériorité de la SABR au niveau du contrôle local, de la survie globale et de la survie spécifique au cancer.

Évaluation de la SABR pour le traitement du CPNPC chez des patients opérables:

Les études ayant évalué l’efficacité de la SABR pour le traitement de patients opérables ont présenté des données de contrôle local et de survie d’une ampleur similaire à celles observées pour les patients inopérables. La SABR a été comparée à la chirurgie à l’aide d’analyses de cohortes de patients appariés, principalement selon des scores de propension, et donc sujettes à certaines limites méthodologiques. Les résultats oncologiques n’ont généralement pas été significativement différents entre les groupes, mais le profil d’innocuité a été favorable à la SABR. Évaluation de la réirradiation thoracique avec la SABR? En ce qui a trait à l’évaluation de la SABR dans un contexte de réirradiation, les études comptaient peu de patients, étaient de faible niveau de preuve et les populations et traitements étudiés étaient hétérogènes. Dans les 16 premiers mois, les taux de récidive locale ont varié entre 1,4 % et 29 %. Toutefois, des taux de toxicité sévère allant jusqu’à 33 % ont été observés.

MÉTHODE:

Une revue de la littérature scientifique publiée jusqu’en décembre 2013 a été réalisée dans l’outil de recherche Pubmed. Les études évaluant la SABR pour le traitement du CPNPC chez les patients inopérables, les patients opérables et les patients ayant déjà reçu une radiothérapie thoracique ont été retenues. Les études comparant la SABR à la radiothérapie externe usuelle ou la chirurgie ont aussi été considérées. Les études évaluant la SABR pour l’administration d’une surimpression, pour le traitement de patients présentant une atteinte ganglionnaire (N+) ou pour le traitement de métastases pulmonaires, ont été exclues. Les études à caractère économique ont aussi été rejetées. Les abrégés de communications présentées à l'occasion des principaux congrès internationaux de même que les sites Web d’organismes publiant des revues systématiques, des lignes directrices et des consensus d’experts ont également été consultés.

CONCLUSION:

En conclusion, la SABR permet d’obtenir un bon contrôle local qui semble se traduire en un bénéfice de survie. Les données actuellement disponibles suggèrent que la SABR serait plus efficace que la radiothérapie externe usuelle pour le traitement des patients inopérables ou pour ceux refusant la chirurgie. Toutefois, en ce qui a trait au traitement des patients opérables, le CEPO juge la preuve insuffisante pour que la SABR puisse être considérée comme une option équivalente à la chirurgie. Finalement, les données sur l’utilisation de la SABR dans un contexte de réirradiation sont trop fragmentaires pour conclure à propos de son efficacité. La toxicité sévère observée appelle à la prudence.

RECOMMANDATIONS:

Considérant les données probantes disponibles à ce jour, le Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO) recommande: 1. Pour les patients médicalement opérables atteints d’un CPNPC de stade T1-2N0M0, que la chirurgie demeure le traitement standard; les données comparatives sur l’efficacité de la SABR et de la chirurgie sont présentement insuffisantes pour que la SABR soit considérée comme une option équivalente à la chirurgie pour ces patients; 2. Pour les patients atteints d’un CPNPC de stade T1-2N0M0 médicalement inopérables ou pour ceux médicalement opérables mais refusant la chirurgie, que la SABR soit préférée à la radiothérapie externe usuelle (recommandation de grade B); 3. Que la dose biologique équivalente (BED10) totale d’un traitement de SABR soit d’au moins 100 Gy (recommandation de grade B); 4. Pour les patients présentant une tumeur de localisation centrale, une tumeur de grand volume (grand PTV) ou une comorbidité pulmonaire sévère, qu’un ajustement de dose (réduction) ou de fractionnement (augmentation du nombre de fractions) soit apporté (recommandation de grade B); 5. Que l’utilisation de la SABR pour le traitement du CPNPC soit discutée en comité des thérapies du cancer; un traitement de SABR (de même que de radiothérapie externe usuelle) ne devrait pas être envisagé pour les patients qui ont une espérance de vie très limitée au regard de leurs comorbidités (recommandation de grade D). La littérature actuellement disponible ne permet pas de formuler une recommandation à propos de la place de la SABR dans un contexte de réirradiation thoracique.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

The Canadian Cancer Society estimates for 2014 that 8,200 new cases of lung cancer will be diagnosed in Québec (26,100 cases in Canada) and that 6,400 lung cancer deaths will be recorded (20,500 deaths in Canada). In both men and women, lung cancer is the second most diagnosed neoplasia and the leading cause of cancer-related mortality. Non-small-cell lung cancer (NSCLC) accounts for approximately 85% of all lung cancers. Only 15 to 20% of patients newly diagnosed with NSCLC present with early-stage disease (stage I). Surgical resection is the standard treatment for these patients. However, 20 to 30% of them are deemed inoperable because of comorbidities and are offered radiation therapy. When standard external-beam radiation therapy is administered, the 3-year local recurrence rates are high, being 29 to 57%, and the overall survival rates are in the order of 20 to 50%. Inoperable patients often die from comorbidities instead of lung cancer. Stereotactic ablative radiation therapy (SABR, also known as stereotactic body radiation therapy, SBRT) is a highly conformal, image-guided, hypofractionated form of external-beam radiotherapy in which an extracranial body target is irradiated in a single or few fraction(s). The advantage of this method is the use of very high (ablative) per-fraction doses delivered with very high precision. However, the use of very high doses to target a mobile tumour is challenging because of major safety concerns. To ensure safe and reproducible irradiation, various treatment-planning and tumor-targeting strategies have been developed (e.g., immobilization of the patient, respiratory gating systems, and real-time tumour tracking methods). Until quite recently, research has focused mainly on evaluating the efficacy and safety of SABR for the treatment of NSCLC in inoperable patients. The high local control rates obtained in these patients led the field to consider the possibility that SABR could be an alternative to surgery for operable patients and that it could reduce radiation-related toxicity in the context of thoracic reirradiation. The objective of this clinical guideline is to evaluate the efficacy and safety of SABR for the treatment of NSCLC in these three clinical situations.

METHODS:

A review of the scientific literature published up to December 2013 was carried out using the PubMed search tool. The search was limited to studies evaluating SABR for the treatment of NSCLC in inoperable patients, operable patients and patients previously treated with thoracic radiotherapy. Studies comparing SABR with standard external-beam radiotherapy or with surgery were also considered for inclusion. Studies evaluating the use of SABR for the delivery of a boost dose, for the treatment of patients with N+ stage disease or for the treatment of lung metastases were excluded. Economic studies were also excluded. Abstracts from papers presented at major international conferences and the websites of organizations that publish systematic reviews, clinical guidelines and expert consensuses were also consulted.

RESULTS:

The literature review identified 48 articles reporting the results of 20 prospective studies, 21 retrospective studies and 4 meta-analyses. No randomized controlled studies were found.

Evaluation of SABR for the treatment of NSCLC in inoperable patients:

For the treatment of inoperable patients, SABR was associated with 3-year local control rates of about 88% and cancer-specific survival rates of approximately 82%. Grade 3 or higher toxicity rates were 5% or less in most of the studies. Increased toxicity was observed in patients with a central tumour. However, severe-toxicity rates were low when a risk-adapted treatment protocol was used. All the retrospective studies comparing SABR with standard external-beam radiotherapy for the treatment of inoperable patients showed an overall survival benefit in favour of SABR. Moreover, a meta-analysis of observational studies showed an overall and cancer-specific survival benefit in favour of SABR. An indirect comparison of results from observational studies evaluating SABR and standard external-beam radiotherapy also suggests that SABR has superior efficacy in terms of local control, overall survival and cancer-specific survival.

Evaluation of SABR for the treatment of NSCLC in operable patients:

The studies that evaluate the efficacy of SABR for the treatment of operable patients provided survival and local control data of similar magnitude to those observed for inoperable patients. SABR was compared with surgery by propensity score-matching approaches in most of the studies. These analyses therefore have certain methodological limitations. In general, the oncological outcomes were not significantly different between the groups, but the safety profile was favorable to SABR.

Evaluation of thoracic reirradiation with SABR:

The studies that evaluated SABR in a reirradiation setting had small samples, were of low evidence grade and were highly heterogeneous in terms of patient characteristics and treatments. Local recurrence during the first 16 months occurred at rates varying from 1.4 to 29%. However, severe-toxicity rates of up to 33% were observed.

CONCLUSION:

In conclusion, SABR offers good local control, which seems to be associated with a survival benefit. The available data suggest that SABR shows better efficacy than standard external-beam radiotherapy in inoperable patients and in operable patients who refuse surgery. However, with regard to the treatment of operable patients, the CEPO considers that the current body of evidence is not sufficient to recognize SABR as an equivalent alternative to surgery. Lastly, the data on the use of SABR in reirradiation settings is too fragmentary to draw any conclusions regarding its efficacy. The observed severe toxicity data urge caution.

RECOMMENDATIONS:

Considering the currently available evidence, the Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO) recommends: 1. For medically operable patients with stage T1-2N0M0 NSCLC, that surgery remains the standard treatment, since comparative data on the efficacy of SABR and surgery are currently insufficient for SABR to be considered an equivalent alternative to surgery for these patients; 2. For medically inoperable patients with stage T1-2N0M0 NSCLC or medically operable patients who refuse surgery, that SABR be preferred to standard external-beam radiotherapy (grade B recommendation); 3. That the total biological equivalent dose (BED10) used for SABR treatment be at least 100 Gy (grade B recommendation); 4. For patients with a central tumour, a large-volume tumour (large PTV) or severe pulmonary comorbidity, that a risk-adapted protocol be used (dose reduction or increase in the number of fractions) (grade B recommendation); 5. That the option of using SABR to treat NSCLC be discussed in tumor boards; treatment with SABR (or with standard external-beam radiotherapy) should not be considered for patients whose life expectancy is very limited by comorbidities (grade D recommendation). The currently available literature does not permit any recommendations to be made regarding the role of SABR in a thoracic reirradiation setting.(AU)

Más Relacionados