INTRODUCCIÓN:

Antecedentes El presente dictamen expone la evaluación del medicamento rituximab con relación a su uso en pacientes con trombocitopenia inmune secundaria a lupus eritematoso sistémico refractario a tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores e inmunoglobulinas. Aspectos Generales El lupus es una enfermedad autoinmune crónica, en la cual el cuerpo ataca a las células sanas, mediante la producción de anticuerpos específicos para componentes del núcleo de la célula(1). Esta enfermedad afecta las células de distintos tejidos y órganos tales como la piel, riñones, corazón, pulmones, cerebro, vasos sanguíneos y articulaciones, ocasionando diversas manifestaciones clínicas tales como rash, artritis, serositis, nefritis, convulsiones, psicosis, anemia hemolítica y citopenia (e.g., trombocitopenia). Tecnología Sanitaria de Interés Rituximab Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que tiene como blanco el antígeno de transmembrana (CD20) expresado en los estadios intermedios de maduración de los linfocititos. Una vez que este anticuerpo se une a CD20 bloquea su activación y diferenciación, lo que resulta en la eliminación de los linfocitos b, las células B de memoria y las células plasmáticas de vida corta; disminuyendo especialmente su función como célula presentadora de antígenos (APC por sus siglas en inglés). Asimismo, la disminución de linfocitos B modifica los niveles de linfocitos T reguladores, los cuales se encargan de modular la respuesta inmune, lo cual podría suponer un beneficio clínico. Por último, la disminución de las citoquinas producida por los linfocitos B también podría estar involucrada en el mecanismo de acción de rituximab.

METODOLOGÍA:

Estrategia de Búsqueda El paciente que inspiró la presente pregunta PICO tiene un diagnóstico de LES con complicaciones hematológicas, específicamente trombocitopenia, que ha progresado a tratamiento con glucocorticoides, inmunoglobulina e inmunosupresores. Debido a las diferentes formas de abordar la condición de interés y con la finalidad de lograr ser lo más sensibles posibles a la hora de incluir evidencia que permita responder a la pregunta PICO original del presente dictamen, se consideraron tres preguntas PICO finales, las cuales incluyen 1) pacientes con LES, 2) pacientes con ITP (i.e., trombocitopenia inmune por cualquier causa) y 3) pacientes con trombocitopenia secundaria a LES. Si bien la pregunta PICO original parecería encajar mejor con la tercera opción de pregunta PICO final (i.e., pacientes con trombocitopenia secundaria a LES), se consideró una pregunta que incluyera pacientes con ITP de forma general, contemplando la posibilidad de que la trombocitopenia fuese concomitante y no secundaria a LES. Asimismo, se consideró otra pregunta PICO considerando toda la población con LES, para así lograr tener más sensibilidad al momento de seleccionar los estudios a incluir en la presente evaluación, sin riesgo de perder especificidad, ya que de igual modo se incluyeron a pacientes con ITP y con trombocitopenia secundaria a LES. Es por ello que se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de rituximab para el tratamiento de lupus eritematoso sistémico (LES), trombocitopenia inmune (ITP) y trombocitopenia inmune secundaria a lupus eritematosos sistémico (ITP asociada a LES). Estas búsquedas se realizaron en las bases de datos de MEDLINE y TRIPDATABASE. Una vez identificado los artículos que respondían a las tres preguntas PICO, se pasó a revisar la bibliografía incluida en dichos artículos seleccionados, con la finalidad de identificar algún artículo no identificado previamente en la búsqueda inicial. Adicionalmente, se hizo una búsqueda complementaria en www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica.

RESULTADOS:

La búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de rituximab se expandió para considerar de forma amplia la población de las tres preguntas consideradas en la presente evaluación, considerando a pacientes que fueran refractarios a tratamiento que incluyen glucocorticoides, inmunoglobulinas e inmunosupresores. Primero, se realizó una búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de rituximab como tratamiento de LES en pacientes refractarios a tratamiento estándar (los cuales incluyen glucocorticoides e inmunosupresores). Luego se realizó una búsqueda en pacientes con trombocitopenia inmune idiopática refractarios a tratamiento estándar (incluyendo también glucocorticoides e inmunoglobulina humana intravenosa). Por último, se realizó una búsqueda en pacientes con trombocitopenia inmune secundaria a LES. Con respecto a esta última búsqueda (i.e., pacientes con trombocitopenia inmune secundaria a LES) no se encontraron guías, evaluaciones de tecnología sanitaria, revisiones sistemáticas, ni ensayos clínicos específicos para esta población en particular. Sin embargo, sí se encontró una GPC de LES que menciona el tratamiento para pacientes con manifestaciones hematológicas. Asimismo, cierta información de la evidencia encontrada para LES e ITP podría también ser aplicable a pacientes con LES que manifiestan trombocitopenia. Así, se presenta la evidencia disponible, de dos de las tres preguntas PICO consideradas en el presente dictamen (i.e., para población con LES y para población con ITP), en guías de práctica clínica, evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas/meta-análisis y ensayos clínicos.

CONCLUSIONES:

A la fecha, la evidencia encontrada sugiere que rituximab no supone un beneficio adicional al ya adquirido frente a la terapia estándar para LES e ITP. Así, no es posible justificar el uso de rituximab como una alternativa eficaz para el tratamiento de LES ni de ITP en pacientes refractarios a terapia convencional (e.g., glucocorticoides, inmunosupresores e inmunoglobulina). Adicionalmente, en la búsqueda realizada no se ha encontrado evidencia del uso de rituximab en pacientes con ITP secundaria a LES. Sin embargo, se considera que existe plausibilidad biológica para extrapolar la evidencia encontrada en pacientes con LES y con ITP, como evidencia indirecta para pacientes con ITP secundaria a LES refractarios a tratamiento convencional. Por lo tanto, tampoco se puede sustentar el uso de rituximab como alternativa eficaz para dichos pacientes. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, no aprueba el uso de rituximab para el tratamiento de LES, ITP ni de ITP secundaria a LES en pacientes refractarios a terapia estándar.