Tecnologia Medicamento Cetuximabe (Erbitux®). Indicação Tratamento de conversão de pacientes com câncer colorretal metastático KRAS selvagem com metástases hepáticas exclusivas inicialmente irressecáveis, utilizado em combinação com FOLFIRI ou FOLFOX. Demandante Merck SA.

Contexto:

O câncer colorretal, um dos tumores malignos mais comuns, abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. Quando detectado precocemente, antes que ocorra metástase para outros órgãos, na maioria dos casos, é curável. É o terceiro tipo mais frequente entre homens no mundo, e o segundo para o sexo feminino, sendo o quarto tipo de neoplasia mais frequente no Brasil. Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer colorretal desenvolvem metástases hepáticas durante o curso da doença, sendo a extensão da doença hepática o principal determinante de sobrevida. A hepatectomia é o tratamento potencialmente curativo, aumentando consideravelmente a sobrevida a longo prazo, no entanto apenas 10% dos pacientes são candidatos à ressecção cirúrgica. A quimioterapia é utilizada para o tratamento do paciente com câncer colorretal, sendo denominada neoadjuvante, para pacientes com doença ressecável, e terapia de conversão em pacientes cujas metástases hepáticas são inicialmente irressecáveis. Os regimes quimioterápicos de 5-fluorouracil (5-FU) infusional, leucovorine oxaliplatina (FOLFOX) ou irinotecano (FOLFIRI) se mostraram eficazes e com taxas de resposta de aproximadamente 55% em ambos os casos. Recentemente surgiram as terapias alvo, como o cetuximabe. Trata-se de anticorpos monoclonais que são alternativas terapêuticas e tem sido associados à quimioterapia citotóxica, para o tratamento do câncer colorretal. Pergunta (PICO) Os regimes de tratamento de primeira linha de câncer colorretal metastático baseados em cetuximabe mais quimioterapia citotóxica são eficazes e seguros para promover a ressecção de metástases hepáticas com intenção curativa? Evidências científicas A principal evidência da tecnologia proposta são os estudos OPUS e CRYSTAL, ensaios clínicos randomizados que demonstraram resultados como o aumento da taxa de resposta global, da sobrevida livre de progressão e da taxa de ressecção de metástases, com a adição de cetuximabe à quimioterapia (FOLFOX ou FOLFIRI) em primeira linha de tratamento do câncer colorretal metastático, KRAS selvagem. Os resultados são pouco robustos para comprovação dos benefícios da tecnologia para a indicação pleiteada e não apresentam dados efetivos de cura. Os estudos a presentam grande incidência de eventos adversos em pacientes tratados com o cetuximabe e alta taxa de descontinuação destes. Avaliação econômica A avaliação econômica enviada pelo demandante apresentou um modelo Markoviano para simular o horizonte temporal da avaliação, e este modelo apresenta algumas deficiências nas validades interna e externa. Um ensaio para cada cenário do pedido de incorporação do cetuximabe foi encaminhado como evidência de eficácia. Na hora de popular o modelo, diversos outros estudos foram utilizados na extração das estimativas aumentando o efeito do tratamento. Dado a perspectiva do SUS, o demandante utiliza os custos diretos na análise e as fontes utilizadas são as recomendadas pelo Ministério da Saúde. Avaliação de Impacto Orçamentário A análise de impacto orçamentário apresenta-se subestimada, pois foi baseada em valores advindos da avaliação de custo-efetividade encaminhada pelo demandante cujas limitações já foram avaliadas no item anterior, não sendo, portanto, fonte adequada para tomada de decisão quanto ao impacto orçamentário. Discussão Os resultados apresentados com evidências limitadas sugerem que o benefício obtido com a tecnologia proposta é pouco representativo e não justifica sua incorporação no SUS em combinação com os esquemas FOLFIRI ou FOLFOX no tratamento do câncer colorretal metastático KRAS selvagem com metástases hepáticas exclusivas, conforme solicitado pelo demandante.