INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI, comparado con FOLFIRI solo, para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. A nivel mundial, el cáncer colorrectal es la cuarto tipo de cáncer más frecuente. En el Perú, es la cuarta causa de muertes por cancer, con alrededor de 2367 muertes y una tasa de incidencia estandarizada por edad de 13.3 por cada 100,000 habitantes, reportados al 2018. Aproximadamente del 20 ­ 25 % se encuentra en fase metastásica al momento del diagnóstico. El objetivo del tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (CCRm) es mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida del paciente. El manejo de los pacientes con CCRm en un buen estado funcional (ECOG 0-1) incluye como primera línea de tratamiento la quimioterapia a base de fluoropirimidinas (5-fluorouracilo y capecitabina), como FOLFOX (5-fluorouracilo + leucovorina + oxaliplatino), CAPOX o XELOX (capecitabina + oxaliplatino), FOLFIRI (5-fluorouracilo + leucovorina + irinotecan), y FOLFIRINOX (5-fluorouracilo + leucovorina + irinotecan + oxaliplatino), todos los cuales se encuentran actualmente disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Actualmente se han propuesto nuevos tratamientos con productos biológicos basados en anticuerpos monoclonales para la identificación e inhibición del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) o el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en ingles). Al respecto, los especialistas señalan que particularmente para un grupo de pacientes con cancer colorrectal, con gen KRAS no mutado, con buen estado funcional (ECOG 0-1), que recibieron terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresan a metástasis, la opción de tratamiento para el CCRm, en el contexto de primera línea, es la quimioterapia con FOLFIRI. No obstante, sugieren que la adición de un producto biológico (panitumumab) a la terapia con FOLFIRI podría ser beneficioso para el paciente. Panitumumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). El EGFR juega un rol importante en el desarrollo de CCR, por lo que su inhibición podría dar la impresión de representar una estrategia prometedora para el tratamiento. Panitumumab ha sido aprobada por la agencia europea European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) para su uso en combinación con FOLFIRI como primera línea de tratamiento para pacientes adultos con CCRm, con gen KRAS no mutado. No obstante, no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el mismo uso.

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI, comparado FOLFIRI solo, para el tratamiento de pacientes adultos con CCR con gen KRAS no mutado que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. La búsqueda se inició con la revisión de la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, DIGEMID y la OMS. La búsqueda sistemática se realizó en las principales bases de datos Medline vía PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), The Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), Base regional de informes de evaluación de tecnologías en salud de las Américas (BRISA) la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer colorectal, tales como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún.

RESULTADOS:

De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de evidencia científica relacionada al uso de panitumumab más FOLFIRI como tratamiento de pacientes adultos con CCR, gen KRAS no mutado, que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. La presente sinopsis describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS con o sin meta análisis y estudios primarios).

CONCLUSIONES:

El presente dictamen preliminar tuvo por objetivo evaluar la mejor evidencia disponible en torno a la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI comparado FOLFIRI solo para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. Tras la búsqueda sistemática de la literatura se identificaron cinco GPC (NCCN, NICE, JSCCR, ESMO y SIGN), dos ETS (SMC y NICE) y un ensayo clínico fase II de etiqueta abierta sin grupo de comparación publicado por Köhne et al. 2012. De las cinco GPC evaluadas, solo una recomendó específicamente el esquema de interés, otras dos plantearon recomendaciones generales que incluían al esquemas de interés y las últimas dos, no recomendaron el uso FOLFIRI más panitumumab. La evidencia de soporte utilizadas por las guías que presentaron recomendaciones a favor, fueron distintas y de baja calidad (ensayo clínico fase II o de extrapolaciones de resultados). En línea con ello, el comité de la SMC optó por no recomendar el uso de FOLFIRI más panitumumab, básicamente por falta de evidencia de respaldo. Por otra parte, el comité de NICE, a pesar de reconocer la falta de evidencia, optó por recomendar el esquema de interés, apoyándose en la extrapolación de los resultados de estudios basados en esquemas con FOLFOX y no FOLFIRI. Por otro lado, el ensayo clínico fase II, de etiqueta abierta, sin grupo comparador, mostró una similar SLP y un mayor porcentaje de EA serios (>50% de la población), a la reportada por otros estudios que evaluaron solo FOLFIRI como tratamiento de primera línea en pacientes con CCRm. Y aunque es necesario corroborar estos hallazgos con ECAs fase III que evalúen adecuadamente ambos tratamientos, estos hallazgos parecen mostrar similar eficacia y peor perfil de seguridad para FOLFIRI más panitumumab comparado con FOLFRIRI solo. Tomando en cuenta estos aspectos y que particularmente, que, hasta la fecha, la FDA no ha aprobado el uso de panitumumab en combinación con FOLFIRI como primera línea de tratamiento para pacientes con CCRm, con gen KRAS no mutado. Se concluye que, aunque existe incertidumbre respecto al verdadero balance riego/beneficio del uso de FOLFIRI más panitumumab comparado con FOLFIRI solo en la población de interés para el presente dictamen, las evidencia indirecta mostró mayor riesgo que beneficio sobre el uso de FOLFIRI más panitumumab comparado con el uso de FOLFIRI solo, en la población de interés. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de FOLFIRI más panitumumab para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1.