Secuquinumabe como primeira etapa de terapia biológica para o tratamento de espondiloartrite axial em pacientes adultos

Año de publicación: 2021

INTRODUÇÃO:

O espectro de doenças que compõem a espondiloartrite axial (espondilite anquilosante e espondiloartrite axial não-radiográfica) se caracterizam por inflamação crônica das articulações socroilíaca, da coluna vertebral e intercostais que pode estar associada a alterações estruturais ósseas. Essas características fisiopatológicas se traduzem em sintomas clínicos graves como dor crônica na coluna vertebral e no quadril, dor e inchaço de articulações periféricas e tendões, rigidez da pelve e da coluna lombar, perturbações do sono, fadiga e dificuldade respiratória que estão associadas à incapacidade funcional, diminuição da capacidade laboral e da qualidade de vida relacionada à saúde física e mental. Em longo prazo as alterações estruturais ósseas podem causar perda significativa da motilidade e deformidades permanentes nos ossos.

TECNOLOGIA:

Secuquinumabe (inibidor da interleucina 17-A - IL-17ª (Cosentyx®).

PERGUNTA:

Qual a eficácia relativa de secuquinumabe, adalimumabe, etanercepte, certolizumabe pegol e golimumabe para o tratamento em primeira etapa de adultos (≥18 anos) com espondiloartrite axial ativa após resposta terapêutica inadequada aos AINEs? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para avaliar os efeitos relativos de tratamentos com secuquinumabe, adalimumabe, etanercepte, certolizumabe pegol, infliximabe e golimumabe em adultos com espondilite anquilosante ativa que apresentaram falha terapêutica a anti-inflamatórios não esteroidas foram analisados os resultados de cinco metanálises em rede. Os efeitos relativos de tratamentos com esses medicamentos biológicos não foram estatisticamente diferentes quando se avaliaram os desfechos ASAS 20 e ASAS 40, entretanto as maiores magnitudes de efeito foram observadas para infliximabe, que se apresentou como tratamento associado a maior probabilidade de ser o mais eficaz. Em relação aos desfechos BASDAI e BASDAI 50 tratamentos com infliximabe apresentaram efeitos relativos de maior magnitude com diferença estatística na maioria dos estudos. Em adultos com espondiloartrite axial não-radiográfica ativa com falha terapêutica a antiinflamatórios não esteroidais consideraram-se os resultados apresentados na metanálise em rede submetida pelo demandante com sete estudos randomizados controlados por placebo. Como tendência, os resultados apresentados em diferentes modelos demonstram para o desfecho ASAS 40 que os efeitos de tratamentos com secuquinumabe não são estatisticamente diferentes de tratamentos com etanercepte ou placebo, mas menos eficazes que tratamentos com adalimumabe, certolizumabe pegol e golimumabe. Para os desfechos BASDAI e BASFI os efeitos de tratamentos com secuquinumabe não foram diferentes daqueles com etanercepte e adalimumabe, mas menos eficazes que tratamentos com certolizumabe pegol e golimumabe. Quando se considera BASDAI 50 não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os tratamentos avaliados. Golimumabe e certolizumabe pegol apresentaram-se como tratamentos associados a maiores probabilidades de serem os melhores para todos os desfechos. Os resultados da metanálise em rede com estudos realizados em indivíduos com espondiloartrite axial não-radiográfica provavelmente refletem a falta de similaridade entre os estudos em relação à distribuição de fatores modificares de efeito e heterogeneidade e não o real efeito relativo entre esses tratamentos.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

Em estudo de custo-efetividade secuquinumabe apresentou a menor efetividade expressa como anos de vida ajustados pela qualidade e o menor custo entre os medicamentos avaliados. As razões de custo efetividade incrementais quando se compararam tratamento com certolizumabe pegol, etanercepte, adalimumabe e golimumabe com secuquinumabe foram e R$ 40.859,51; R$ 82.068,36; R$ 40.598,72 e R$ 59.462,66, respectivamente. Resultados de análises de sensibilidade determinística e probabilística não alteraram o cenário base.

ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

A utilização de secuquinumabe em primeira etapa de tratamento em relação ao cenário atual em que é utilizado após a falha de um biológico anti-TNF foi associada a economia de recursos que varia entre 1 a 3% em todos os anos em um horizonte projetado de cinco anos. Essas porcentagens representam economia de recursos que variam entre 3 e 12 milhões, com um total em cinco anos de 42 milhões de reais, considerando-se que pelo menos um terço dos indivíduos diagnosticados com a doença sejam tratados com secuquinumabe.

MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO:

Foram identificados cinco medicamentos em estudos de fase 3, com indicação para espondilite anquilosante ativa em adultos, mas sem registro na Anvisa, FDA ou EMA. Um outro medicamento ixequizumabe está aprovado pelo FDA e pela Anvisa para espondilite anquilosante, mas não pela EMA.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Pela avaliação em conjunto desse relatório e do relatório 484/2019 apresenta-se um quadro em que tratamentos em curto prazo com secuquinumabe não apresentam, de forma clara, benefícios adicionais em relação à eficácia, efetividade e segurança quando comparado a medicamentos modificadores do curso da doença biológicos antiTNF. Em quatro metanálises em rede avaliadas no relatório 484/2019 para indicação de espondilite anquilosante, infliximabe aparece como medicamento com maior probabilidade de ser o melhor tratamento. Além disso, quando se avaliam desfechos de remissão pacial e inatividade da doença em estudos randomizados controlados por placebo, os efeitos de tratamentos com secuquinumabe não se demonstraram estatisticamente significativos. A metanálise em rede apresentada nesse relatório para indivíduos com espondiloartrite axial não-radiográfica carece de validade interna e os resultados provavelmente refletem a distribuição não balanceada de fatores de confundimento nas populações incluídas nos diferentes estudos. Ainda que se considerassem os resultados apresentados, secuquinumabe figuraria entre os tratamentos menos efetivos. No estudo de custo-efetividade, secuquinumabe apresentou a pior efetividade, mas sua utilização foi associada à economia de recursos em relação a todos os outros anti-TNFs incluídos na análise. Entretanto, o modelo apresentado não considera a utilização medicamentos biológicos após a falha terapêutica de tratamento com o primeiro biológico, além de taxas de falha terapêuticas iguais entre esses medicamentos, o que não representa a realidade e tende a subdimensionar os custos relacionados aos tratamentos. Nesse contexto, apresenta-se análise de impacto orçamentário cujos resultados sugerem que a instituição de secuquinumabe em primeira etapa de tratamento pouparia recursos gerando economias anuais que variam de 1 a 3%. Entretanto essa economia está associada à utilização do medicamento em pelo menos 27% dos indivíduos diagnosticados com espondiloartrite axial, o que parece questionável dados os resultados de eficácia e efetividade demonstrados.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de secuquinumabe para o tratamento da espondilite anquilosante ativa em pacientes adultos na primeira etapa de terapia biológica no SUS. Os membros da Conitec consideraram que as evidências apresentadas estão associadas a uma grande incerteza quanto à efetividade e custo-efetividade de secuquinumabe em relação aos medicamentos modificadores da doença biológicos da classe dos anti-TNF, atualmente preconizados em primeira etapa para o tratamento da doença.

CONSULTA PÚBLICA:

Foram recebidas 612 contribuições das quais 173 pelo formulário técnico-científico e 439 pelo formulário de experiência e opinião. A maioria das contribuições técnicas foi enviada por profissionais de saúde e Sociedades Médicas em um total de 104 artigos científicos. Novos estudos considerados em espondilite anquilosante corroboraram a recomendação preliminar da Comissão à medida em que comprovaram não haver diferenças significativas nas magnitudes dos efeitos relativos entre secuquinumabe e medicamentos anti-TNF quando se avaliam desfechos relevantes da doença, entretanto, os anti-TNF estão associados a uma maior probabilidade de serem os melhores tratamentos. Em relação a outros aspectos tasi como tempo até a falha terapêutica e segurança não foram identificadas diferenças significativas entre secuquinumabe e medicamentos da classe dos anti-TNF. No que diz respeito à espondiloartrite axial não-radiográfica não foram submetidas novas evidências que pudessem alterar o entendimento preliminar da Comissão. Pelo formulário de experiência e opinião observou-se que os efeitos positivos e negativos citados sobre tratamentos com secuquinumabe e medicamentos anti-TNF foi bem balanceado.

RECOMENDAÇÃO FINAL:

O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 10 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação de secuquinumabe em primeira etapa de tratamento biológico para espondiloartrite axial em pacientes adultos com doença ativa no SUS. Os membros da Conitec consideraram que em relação à espondiloartrite axial as evidências clínicas estão relacionadas a uma alta incerteza sobre a eficácia relativa entre secuquinumabe e medicamentos da classe dos anti-TNF. Além disso considerou-se haver incerteza sobre a projeção de impacto orçamentário em função do quantitativo de indivíduos que poderiam ser escalonados para a dose de 300 mg.

DECISÃO:

Não incorporar o secuquinumabe como primeira etapa de terapia biológica para o tratamento de espondiloartrite axial em pacientes adultos, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme a Portaria nº 37, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

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