Diclofenaco para o tratamento da dor crônica musculoesquelética

Año de publicación: 2021

INTRODUÇÃO:

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial. A dor de predomínio nociceptivo, objeto do presente relatório, ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares e geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs). Dada a complexidade do tratamento da dor crônica musculoesquelética, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de diclofenaco de sódio ou potássio no tratamento dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS.

TECNOLOGIAS:

Diclofenaco de sódio.

PERGUNTA:

O diclofenaco de sódio/potássio é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento de pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide e dor crônica osteoarticular, comparado ao ibuprofeno e naproxeno? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca pelas evidências retornou um total de 2.650 referências, das quais duas revisões sistemáticas com meta-análise em rede incluídas (Van Walsem et al., 2015 e Bannuru et al., 2015). Os resultados dessas meta-análises em rede não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre o diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno para os desfechos avaliados de eficácia: redução média da dor mensurada pela escala VAS (Escala Visual Analógica, do inglês Visual Analogue Scale) – [em seis semanas: Diferença média (DM) entre o diclofenaco 150 mg/dia e o naproxeno 1.000 mg/dia foi de -3,4 (IC95%: -7,0 a 0,1); DM entre o diclofenaco 150 mg/dia e o ibuprofeno 2.400 mg/dia foi de -3,2 (IC95%: -7,9 a 1,5); DM entre o diclofenaco 100 mg/dia e o naproxeno 1.000 mg/dia foi de 0,4 (IC95%: -4,4 a 5,2); DM entre o diclofenaco 150 mg/dia e o ibuprofeno 2.400 mg/dia foi de 0,7 (IC95%: -5,0 a 6,4); em 12 semanas: DM entre o diclofenaco 150 mg/dia e o naproxeno 1.000 mg/dia foi de -3,3 (IC95%: -8,6 a 1,8); DM entre o diclofenaco 150 mg/dia e o ibuprofeno 2.400 mg/dia foi de -4,5 (IC95%: -11,5 a 2,4); DM entre o diclofenaco 100 mg/dia e o naproxeno 1.000 mg/dia foi de 0,7 (IC95%: -3,8 a 4,9); DM entre o diclofenaco 150 mg/dia e o ibuprofeno 2.400 mg/dia foi de -0,6 (IC95%: -7,1 a 5,6)]; e pela escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) – [em 12 semanas: DM entre diclofenaco e ibuprofeno foi de 0,07 (IC95% -0,17 a 0,32)]; DM entre diclofenaco e naproxeno foi de 0,13 (IC95% -0,07 a 0,33)]; e redução da rigidez pela escala WOMAC – [em 12 semanas: DM entre diclofenaco e ibuprofeno foi de 0,01 (IC95% -0,20 a 0,22)]; DM entre diclofenaco e naproxeno foi de 0,05 (IC95% -0,14 a 0,24)]; DM entre naproxeno e ibuprofeno foi de 0,04 (IC95% -0,14 a 0,21)]. Os resultados de segurança não demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre o diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno para os desfechos de risco de eventos adversos cardiovasculares – [RR entre diclofenaco e naproxeno foi de 0,9 (IC95% 0,4 a 1,9); RR entre diclofenaco e ibuprofeno foi de 1,1 (IC95% 0,7 a 1,9)]; e descontinuação de tratamento devido aos efeitos adversos – [RR entre diclofenaco e naproxeno foi de 1,1 (IC95% 0,9 a 1,4); RR entre diclofenaco e ibuprofeno foi de 0,9 (IC95% 0,7 a 1,2)]. Ambas as revisões sistemáticas apresentaram qualidade metodológica criticamente baixa, enquanto a qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

Como as evidências demonstraram não haver diferenças estatisticamente significantes entre a efetividade e segurança do ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco, foi conduzida uma avaliação econômica do tipo custominimização, em um horizonte temporal de 12 meses. A perspectiva adotada foi a do sistema de saúde e os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de aquisição dos medicamentos, sendo os preços obtidos pelo menor preço registrado no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG) via Banco de Preços em Saúde (BPS), e assumindo a dose média relatada nos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) para os dois medicamentos. Ademais, foram consideradas apenas as apresentações de diclofenaco de 50 mg e ibuprofeno de 600 mg, pensando na comodidade posológica dos pacientes e, consequentemente, potencial melhor adesão ao tratamento. Para o naproxeno, por outro lado, foram consideradas as orientações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Assim, para uma mesma eficácia, em comparação ao ibuprofeno, o diclofenaco ocasionaria um aumento de custo anual por paciente de R$ 24,12 e R$ 9,72, respectivamente para os sais de potássio e sódio. Já na comparação entre diclofenaco e naproxeno, estima-se uma redução de custo anual por paciente de R$ 111,60 a R$ 97,20 para os sais de sódio e potássio, respectivamente. Por fim, comparando o ibuprofeno e o naproxeno, estima-se que o uso de naproxeno incorreria em um custo anual por paciente de R$ 121,32 maior do que no cenário de uso do ibuprofeno.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

Os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de aquisição do medicamento, sendo obtidos pelo menor preço registrado para compras públicas administrativas no Banco de Preços em Saúde, na base do Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais. Para o cálculo do custo anual do tratamento, foram utilizadas as posologias mínima e máxima usualmente relatadas nos estudos e bulas: 100 e 150 mg/dia para a diclofenaco; 1.800 e 2.400 mg/dia para o ibuprofeno. Para o naproxeno, foi considerada a posologia preconizada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide, de 500 a 1.000 mg/dia. Com relação ao cálculo da população elegível, foram considerados dois possíveis contextos de demanda aferida: A) usuários de ibuprofeno para dores osteoarticulares, utilizando dados da Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde; e B) usuários de naproxeno para dores osteoarticulares, segundo dados do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) de 2019.

Foram propostos quatro cenários de utilização dos medicamentos:

cenário base: é o cenário atual, em que todos os indivíduos com dores osteoarticulares no âmbito do CEAF são tratados com naproxeno; cenário 1: considera 100% dos indivíduos com dores osteoarticulares em uso de diclofenaco; cenário 2: considera 100% dos indivíduos com dores osteoarticulares um uso de ibuprofeno; cenário 3: considera um market share progressivo entre ibuprofeno, diclofenaco e naproxeno ao longo de cinco anos. Para o primeiro contexto, no cenário 1, considerando a substituição total de ibuprofeno por diclofenaco, prevê-se um possível aumento de custos na ordem de R$ 5,04 milhões acumulados em cinco anos. Já no cenário 2, considerando que todos os pacientes elegíveis usarão naproxeno, estima-se um custo incremental acumulado em cinco anos de R$ 42,29 milhões. Por último, no cenário 3, considerando um market share progressivo entre as tecnologias, foi estimado um impacto orçamentário de R$ 8,34 milhões acumulados em cinco anos. Já no segundo contexto, em relação ao cenário base (uso de naproxeno), a incorporação de diclofenaco poderá corresponder a um potencial economia de R$ 436.647,80, se todos os pacientes no âmbito do CEAF substituírem naproxeno por diclofenaco. No cenário 2, por outro lado, assumindo que todos os pacientes em uso de naproxeno passem a usar ibuprofeno, estima-se uma redução de gastos na ordem de R$ 495.667,23 acumulados em cinco anos. Por fim, no cenário 3, com uma difusão progressiva do uso das três tecnologias, o impacto orçamentário decorrente da incorporação do diclofenaco equivale a uma economia de R$ 397.885,13 acumulados em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Os medicamentos ampion, tanezumabe, fasinumabe, resiniferatoxina, JTA-004 e TLC-599 foram detectados no MHT para pacientes dor crônica osteoarticular, decorrente de osteoartrite ou artrite reumatoide.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

As evidências provenientes das meta-análises em rede recuperadas na literatura não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre o diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno para os desfechos avaliados de eficácia ou segurança. Assim, os resultados sugerem que a tecnologia em avaliação não é superior às alternativas terapêuticas atualmente disponibilizadas pelo SUS. Entretanto, deve-se considerar que os estudos incluídos apresentaram baixa qualidade metodológica e a certeza global da evidência foi muito baixa. Com relação aos aspectos econômicas, estima-se que o tratamento com diclofenaco custará mais que o tratamento com ibuprofeno e menos que o tratamento com naproxeno. Entretanto, ressalta-se que existem incertezas em relação aos dados estimados de prevalência e de demanda aferida, além de incertezas acerca das posologias dos medicamentos a serem utilizadas e os dados da taxa de difusão.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

Na 97ª Reunião Ordinária da Conitec, em 06 de maio de 2021, o Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do diclofenaco oral para o tratamento da dor crônica musculoesquelética. A deliberação considerou o fato das tecnologias avaliadas apresentarem eficácia e perfil de segurança semelhantes aos tratamentos já disponibilizados no SUS, além de resultarem em maior impacto orçamentário quando comparado ao ibuprofeno.

CONSULTA PÚBLICA:

A Consulta Pública nº 45 foi realizada entre os dias 27/05/2021 e 15/05/2021. Foram recebidas sete contribuições, sendo três pelo formulário de contribuições técnico-científicas e quatro pelo formulário de contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Dentre as contribuições enviadas, houve um equilíbrio entre as opiniões em relação à recomendação e nem todas trouxeram comentários que as sustentassem. Em geral, os comentários foram contraditórios e versaram sobre a ação anti-inflamatória do diclofenaco e seus eventos adversos. Um comentário também solicitou a incorporação de diclofenaco para o tratamento de Pacientes com Chikungunya em fase subaguda e crônica. Não foram apresentadas novas evidências ou propostas de preço para a tecnologia avaliada.

RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC:

Os membros da Conitec presentes na 99ª reunião ordinária, no dia 01 de julho de 2021, deliberaram por unanimidade pela não incorporação do diclofenaco oral para tratamento de pacientes com dor crônica musculoesquelética. O Plenário considerou que não foram enviadas novas informações que pudessem mudar a recomendação, além da representatividade nesta CP ter sido baixa e com poucas contribuições técnicas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 641/2021.

DECISÃO:

Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o diclofenaco (uso oral) para o tratamento da dor crônica musculoesquelética, conforme a Portaria nº 45, publicada no Diário Oficial da União nº 137, seção 1, página 76, em 22 de julho de 2021.

Más Relacionados