Pregabalina para o tratamento de dor neuropática e fibromialgia

Año de publicación: 2021

INTRODUÇÃO:

A dor neuropática é causada por lesões ou doenças que afetam o sistema somatossensorial, caracterizada por dor espontânea ou anormal evocada por estímulo. Por outro lado, a fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e ansiedade, sem uma etiologia conhecida. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da dor crônica é direcionado, atualmente, pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Dada a complexidade do tratamento da dor crônica neuropática e a ausência de tratamento medicamentoso para tratar a fibromialgia, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de pregabalina no manejo dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS.

TECNOLOGIA:

Pregabalina (ALOND®, ÁPICE®, DORENE®, DORENE TABS®, GABALGIN®, GLYA®, INSIT®, KONDUZ®, LIMIAR®, LYRICA®, LYSUGI®, MOBALE®, NEUGABA®, PREBICTAL®, PREFISS®, PREGALPHA®, PRENEURIN®, PROLEPTO®, VOLVER®).

PERGUNTA:

Pregabalina é eficaz, segura e custo-efetiva para o tratamento de pacientes adultos com dor neuropática e fibromialgia, comparada a gabapentina? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca pelas evidências retornou um total de 4.595 referências, das quais 21 revisões sistemáticas e 28 ensaios clínicos randomizados (ECR) atenderam aos critérios de seleção e foram incluídos no presente relatório. Três ECR com pacientes com dor neuropática devido a lesão apresentaram comparações diretas gabapentina versus pregabalina, sendo que a meta-análise revelou não haver diferenças entre as intervenções. Como não foram encontrados estudos de comparação head-to-head entre a pregabalina e a gabapentina para pacientes com fibromialgia, neuropatia periférica diabética e neuralgia pós-herpética, foram conduzidas meta-análises em rede frequentistas. Os resultados das meta-análises não evidenciaram diferença estatisticamente significante entre pregabalina e gabapentina para os desfechos de eficácia (redução média da dor pela escala VAS - diferença média [DM]= 1,04; IC95%= -2,36 a 0,28; p=0,12), nem de segurança (frequência de efeitos adversos - DM: 1,19; IC95% = 0,20 a 6,99; p=0,85) em pacientes com dor neuropática devido a lesão. Para as neuropatias diabética e pós-herpética, e para a fibromialgia, as meta-análises indiretas não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre as intervenções (p>0,05), independentemente da condição clínica e das doses de gabapentina e pregabalina utilizadas, nem para redução de dor, nem para descontinuação do tratamento por evento adverso. A maioria dos ECR incluídos apresentou alto risco de viés (RoB 1.0), impactando diretamente a qualidade da evidência das meta-análises diretas e indiretas. A qualidade da evidência dos desfechos das meta-análises diretas para pregabalina versus gabapentina conduzidas para a dor neuropática pós-lesão foi avaliada por meio do método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) e apresentou qualidade global muito baixa. A qualidade da evidência dos desfechos das meta-análises em rede foi avaliada através do método CiNeMa (Confidence In Network Meta-Analysis) sendo consideradas muito baixa.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

Como as evidências demonstraram não haver diferenças estatisticamente significantes para a efetividade e segurança entre pregabalina e gabapentina, foi conduzida uma avaliação econômica do tipo custominimização. Considerou-se o horizonte temporal de um ano. A perspectiva adotada foi a do sistema de saúde e os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de aquisição dos medicamentos, assumindo a dose média relatada nos ECR para os dois medicamentos. Ademais, foram consideradas apenas as apresentações que se adequam exatamente as posologias usuais relatadas pelas bulas, ou seja, não foram consideradas apresentações que necessitam do uso de mais de um comprimido ou a partição dele. Assim, para uma mesma efetividade, a pregabalina 150 mg (cápsula dura) apresenta um custo incremental anual por paciente de R$ 588,66 em relação ao medicamento atualmente disponível no SUS, gabapentina 400 mg (cápsula). Na análise de sensibilidade, o custo incremental por paciente variou de R$ 293,33 a R$ 1.475,71.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

Os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de aquisição do medicamento, sendo que para o cálculo do custo anual do tratamento, foram utilizadas as posologias mínima e máxima usualmente relatadas nos ECR, a saber: 150 e 600 mg/dia para a pregabalina; 1.200 e 3.600 mg/dia para a gabapentina. Foram feitos diferentes cálculos dos gastos da incorporação da pregabalina com dados de demanda aferida e epidemiológicos para pacientes com dor neuropática e com dados epidemiológicos para pacientes com fibromialgia. Em ambos os cálculos para pacientes com dor neuropática, foi considerado como cenário base, o cenário atual, no qual todos esses pacientes com dor neuropática estariam utilizando a gabapentina. Nos cálculos dos gastos da incorporação da pregabalina para os pacientes com dor neuropática com dados de demanda aferida, foram propostos dois cenários alternativos, um com doses mínimas e outro com doses máximas de pregabalina e gabapentina. Dessa forma, com a incorporação da pregabalina para dor neuropática haveria um aumento de gastos estimados, em cinco anos, de R$ 80.494.723,86 a R$ 404.963.146,83, a depender da posologia dos medicamentos. Já nos cálculos dos gastos da incorporação da pregabalina para os pacientes com dor neuropática com dados epidemiológicos, também foram propostos dois cenários alternativos, um com doses mínimas e outro com doses máximas de pregabalina e gabapentina. Dessa forma, com a incorporação da pregabalina para dor neuropática haveria um aumento de gastos estimados, em cinco anos, de R$6.243.759.273,28 a R$31.411.902.323,31, a depender da posologia dos medicamentos. Nos cálculos dos gastos da incorporação da pregabalina para os pacientes com fibromialgia com dados epidemiológicos e taxa de acesso de 30%, não foi considerado cenário base, pois foi considerado que atualmente não existem medicamentos disponíveis no SUS para essa condição, uma vez que tanto a gabapentina quanto os antidepressivos não tem indicação em bula para fibromialgia. Nesse caso, também foram propostos dois cenários alternativos, um com doses mínimas e outro com doses máximas de pregabalina, com um gasto total em cinco anos entre R$ 545.479.673,82 e R$ 2.181.918.695,27, a depender da posologia da pregabalina. Destaca-se que há limitações na análise de impacto orçamentário, uma vez que existem incertezas em relação aos dados estimados de prevalência e de demanda aferida, das posologias dos medicamentos a serem utilizadas e os dados da taxa de difusão, contudo, para observar essas possíveis variações ocasionadas por essas incertezas, realizouse a análise de sensibilidade, variando a prevalência da condição clínica e as posologias dos medicamentos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Os medicamentos galcanezumab, mirogabalin e TNX-102 (ciclobenzaprina) foram detectados no MHT para pacientes dor neuropática e para fibromialgia. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Os medicamentos galcanezumab, mirogabalin e TNX-102 (ciclobenzaprina) foram detectados no MHT para pacientes dor neuropática e para fibromialgia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

As evidências sugerem haver equivalência terapêutica entre gabapentina e pregabalina para o tratamento das dores neuropáticas diabética, pós-herpética e devido a lesão, além da fibromialgia. Ressalta-se que a maioria dos ECR incluídos apresentou alto risco de viés e qualidade da evidência dos desfechos foi considerada muito baixa. Com relação aos aspectos econômicos, a análise de custo-minimização identificou um custo incremental anual por paciente de R$ 588,66 no cenário de incorporação da pregabalina, em comparação à alternativa atualmente disponível no SUS (gabapentina), considerando as posologias usuais dos medicamentos, sendo que na análise de sensibilidade esse custo incremental variou de R$ 293,33 a R$ 1.475,71. Para as análises de impacto orçamentário foram feitos diferentes cálculos dos gastos da incorporação da pregabalina com dados de demanda aferida e epidemiológicos para pacientes com dor neuropática e com dados epidemiológicos para pacientes com fibromialgia. Com aumentos de gastos estimados, em cinco anos, com a incorporação da pregabalina para dor neuropática de R$ 80.494.723,86 a R$ 404.963.146,83 com o cálculo pela demanda aferida e de R$6.243.759.273,28 a R$31.411.902.323,31, com o cálculo com os dados epidemiológicos. Já para os pacientes com fibromialgia, o gasto total, em cinco anos, estaria entre R$ 545.479.673,82 e R$ 2.181.918.695,27, a depender da posologia da pregabalina. Ressalta-se também importantes limitações nas análises econômicas, das evidências que embasaram a escolha da análise de custo minimização, uma vez que essas evidências apresentaram em sua maioria alto risco ou risco incerto de viés e qualidade da evidência dos desfechos considerada muito baixa. Ademais, existem ainda incertezas em relação a qual a real prevalência dessas condições, sobre as posologias dos medicamentos a serem utilizadas e suas divisões de mercado no cenário brasileiro, contudo, visando mitigar essas incertezas, vários cenários foram propostos, sendo que em todos a incorporação da pregabalina ocasionou aumento dos gastos.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

Na 97ª Reunião Ordinária da Conitec, em 06 de maio de 2021, o Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação da pregabalina para o tratamento da dor neuropática ou fibromialgia. A deliberação considerou o fato das tecnologias avaliadas apresentarem eficácia e perfil de segurança semelhantes aos tratamentos já disponibilizados no SUS, a qualidade muito baixa da evidência, além de resultarem em maior impacto orçamentário quando comparada à gabapentina.

CONSULTA PÚBLICA:

A Consulta Pública nº 42 foi realizada entre os dias 27/05/2021 e 15/05/2021. Foram recebidas 50 contribuições, sendo 19 pelo formulário de contribuições técnico-científicas e 31 pelo formulário de contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Dentre as contribuições enviadas, 4% dos participantes não concordaram e nem discordaram da recomendação preliminar; quase metade dos participantes (48%) indicaram concordar com ela; e 48% discordaram. Parte das pessoas que referiram concordar com a recomendação na realidade estavam equivocadas, apresentando comentários que sugeriam concordância com a incorporação da pregabalina. Foram feitos comentários acerca dos resultados positivos do medicamento para controle da dor neuropática e fibromialgia, estabilização do humor, melhora da parestesia e do sono. Como aspectos negativos, foram apontados os eventos adversos – tontura, sonolência, náusea, ganho de peso, entre outros. Foram ressaltadas as diferenças em farmacocinética e farmacodinâmica entre pregabalina e gabapentina, que poderiam resultar em vantagens à primeira. Não foram apresentadas novas evidências que estivessem de acordo com os critérios de seleção do presente relatório ou propostas de preço para a tecnologia avaliada.

RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC:

Diante do exposto, os membros presentes na 99ª Reunião Ordinária, no dia 01 de julho de 2021, deliberaram em unanimidade pela não incorporação da pregabalina para o tratamento da dor neuropática crônica e da fibromialgia. O Plenário entendeu que consulta pública não agregou informações adicionais a esse relatório que pudessem alterar a recomendação preliminar, já que não foram enviados estudos que mostrassem superioridade da pregabalina em relação à gabapentina ou propostas de preço que justificassem sua incorporação. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 643/2021.

DECISÃO:

Não incorporar a pregabalina para o tratamento de dor neuropática e fibromialgia, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme a Portaria nº 51, publicada no Diário Oficial da União nº 146, seção 1, página 169, em 4 de agosto de 2021.

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