INTRODUCCIÓN:

El Departamento del Equipo Funcional de Patología Quirúrgica y Necropsia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación a nuevos reactivos de inmunohistoquímica para diagnóstico oncológico, ha solicitado la opinión técnica de la UFETS. Las neoplasias de ovario son la novena causa de cáncer en la población femenina, tienen una variedad de subtipos, comportamiento y también difieren en el manejo que se les puede brindar. Por tal razón un diagnóstico preciso de estas es necesario. En los últimos años han surgido nuevos marcadores que ayudan en la mejora de la detección de estas neoplasias, dentro de las que se encuentran FOXL2, SF1 y HNF1Beta. En los casos de Tumores de la Granulosa difuso del adulto en los cuales haya duda diagnóstica versus un Fibroma de Ovario, la detección molecular de FOXL2 ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, su expresión en la IHQ no es del todo precisa. Al tratarse nuestra institución un centro de referencia, la adquisición de este reactivo podría hacer que se realicen estudios que permitan valorar estos resultados. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN a) Pregunta Clínica Sección A Cáncer de Ovario Tumores de la Granulosa En la población con Tumores de la Granulosa, ¿Cuál es la utilidad del marcador FOXL2 como diagnóstico oncológico? Tumores Estromales/Cordón Sexual En la población con tumores estromales/cordón sexual, ¿Cuál es la utilidad del marcador SF-1 como diagnóstico oncológico? Carcinomas de Células Clara En la población con carcinoma de células claras de ovario, ¿Cuál es la utilidad del marcador HNF - 1 Beta como diagnóstico oncológico? Sección B Cáncer de Cuello Uterino Lesiones Intraepiteliales En la población con lesiones intraepiteliales, ¿Cuál es la utilidad del marcador P16/KI67 cocktail como diagnóstico oncológico? b) Recolecciòn de los Manuscritos a Revisar Tipos de estudios La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estúdio. Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y publicadas en los últimos 10 años.

DISCUSIÓN:

Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)27 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe Se encontraron estudios observacionales y solo 01 revisión sistemática con metaanálisis, no se encontraron estudios diagnósticos. La calidad de evidencia evaluada con metodología GRADE fue baja en la mayoría de los estudios, considerando el diseño de estudio observacional, y por un bajo tamaño de muestra, pero tuvieron una adecuada selección de los casos por lo que no hubo variaciones en la puntuación. Esta valoración de la calidad indica que los valores diagnósticos encontrados pueden ser sustancialmente diferentes al efecto que pueda tener en el mundo real. Por otro lado, la calidad del meta-análisis fue alta, considerando sobre todo el gran tamaño poblacional y buena selección de pacientes por lo que los valores diagnósticos pueden coincidir en el mundo real. La magnitud del beneficio es a favor, pues considerando que INEN es un centro de referencia nacional en el diagnóstico y manejo de enfermedades neoplásicas, se hace necesario contar con las tecnologías que permitan una mayor precisión en el diagnóstico de los pacientes y en el caso de los marcadores solicitados, permite una mejor utilización de los recursos (no sobretratar con procedimientos innecesarios en casos de LIE de bajo grado, no emplear quimioterapias en base a platino en CCCO, hacer un manejo y seguimiento adecuado en los tumores del estroma de cordones sexuales y tumores de las células de la granulosa). Así mismo, el contar con estos marcadores permite tener nuestra propia data sobre el diagnóstico de estas patologías que en el caso de cáncer de ovario, son poco frecuentes. El impacto económico de esta prueba para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta prueba en la población con cáncer de ovario y cuello uterino. La incorporación de estas tecnologías supone un impacto probablemente positivo en la equidad al considerar que poblaciones con enfermedades frecuentes y poco frecuentes puedan ser atendidas y diagnosticadas para un tratamiento adecuado, evitando el infradiagnóstico.

CONCLUSIONES:

Las neoplasias de ovario tienen una variedad de subtipos en las cuales algunas tienen características más agresivas que otras y también difieren en el manejo que se les puede brindar. Por tal razón un diagnóstico preciso de estas es necesario. - En los últimos años han surgido nuevos marcadores para la detección de estas neoplasias en las que se encuentran FOXL2, SF1 y HNF-1Beta, las cuales brindan mayor precisión a los paneles de marcadores ya disponibles. - En los casos de Tumores de la Granulosa difuso del adulto en los cuales haya duda diagnóstica versus un Fibroma de Ovario, la detección molecular de FOXL2 ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo su expresión en la IHQ no es del todo precisa. Al tratarse nuestra institución un centro de referencia, la adquisición de este reactivo podría hacer que se realicen estudios que permitan valorar estos resultados. En los casos de Tumores del estroma de cordón sexual, existe ya un panel reconocido para su diagnóstico, sin embargo el SF1 ha mostrado ser mucho más específico para este tipo de neoplasias, con valores de sensibilidad y especificidad del 100%. Por lo tanto, recomendamos incluir este marcador al panel de Inhibina y Calretinina. - Los Carcinomas de Células Claras de Ovario son un tipo raro dentro de las neoplasias epiteliales de ovario, lo resaltante de este tipo de carcinoma es su resistencia a drogas basado en platino por lo que su diagnóstico preciso es pertinente debido a que el manejo será distinto. Su diagnóstico es básicamente con hematoxilina y eosina, sin embargo algunas veces la mimetización de los otros subtipos de neoplasias epiteliales se puede confundir y es allí donde se hace necesario el uso de la IHQ. HNF-1Beta ha demostrado ser un marcador sensible y específico por lo cual se hace la recomendación de su uso en casos de duda diagnóstica. El cáncer de cuello uterino tiene una evolución natural a partir de lesiones. premalignas como son las lesiones intraepiteliales de alto grado NIC2 - NIC3. En este contexto, políticas de salud se han desarrollado para el screening de pacientes a través de detección citológica y actualmente, mediante detección de VPH de alto riesgo para proceder con procedimientos que disminuyan la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino. Aún en nuestro medio se sigue realizando el screening con citología y se obtienen también muestras de biopsias, en ambos escenarios se puede realizar las tinciones de IHQ dual (KI67/P16) para la detección precisa de Lesiones intraepiteliales de Cuello uterino. La evidencia señala que la IHQ dual ha demostrado ser tan sensible como las pruebas de ADN de VPH de alto riesgo e incluso ser más específicas que estas. Por lo tanto, recomendamos el empleo de este marcador dual, ya que con esto se disminuiría el sobrediagnóstico y sobretratamiento de mujeres sanas, con los beneficios económicos para nuestra institución. El empleo de estos nuevos marcadores permitirían reducir tiempo en el procesamiento diagnóstico, optimización de tejido e insumos. - Se recomienda que los reactivos solicitados, de incorporarse, deban tener un registro SISMED. - Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de las tecnologías del marcador FOXL2, SF1, HNF-1B y P16/KI67 en el contexto del diagnóstico de Cáncer de Ovario y Lesiones premalignas de Cuello Uterino.