INTRODUÇÃO:

A hanseníase é uma doença que afeta principalmente pele e nervos periféricos, podendo causar neuropatia e complicações em longo prazo. Os pacientes são classificados como pacientes com hanseníase paucibacilar (PB) ou hanseníase multibacilar (MB). Alguns destes pacientes ainda podem desenvolver resistência aos medicamentos utilizados na poliquimioterapia (PQT), especialmente a rifampicina e ofloxacino. As informações sobre a resistência global a medicamentos na hanseníase são bastante escassas. Contudo, a literatura sugere que a prevalência de resistência a rifampicina foi estimada em 1,4% em casos novos e 8% em pacientes recidivados. O esquema terapêutico substitutivo para os casos de intolerância grave ou contraindicação à rifampicina atualmente preconizado pelo Ministério da Saúde é limitado a um único regime terapêutico, e não contempla casos com resistência associada a ofloxacino. Com base em opiniões de especialistas, padrões de resistência e atividade conhecida de alternativas antibacterianas, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização da claritromicina, assim como outras opções terapêuticas, no tratamento da hanseníase resistente a medicamentos. Dessa forma, a SVS/MS demandou à Conitec a análise da proposta de ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a rifampicina, com ou sem resistência associada a ofloxacino, no SUS. PERGUNTA Claritromicina é eficaz, segura e custo-efetiva no tratamento de pacientes adultos com hanseníase resistente a medicamentos? TECNOLOGIA Claritromicina. Evidências clínicas Foi encontrada apenas uma publicação, sendo um ensaio clínico randomizado (ECR) avaliando pacientes com hanseníase MB recém-diagnosticados. Os desfechos referentes a índice bacteriológico, índice morfológico e eventos adversos não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os tratamentos com claritromicina, clofazimina e dapsona e com rifampicina, clofazimina e dapsona, avaliados no estudo. Desse modo, não foi possível observar superioridade ou inferioridade, quanto à eficácia e segurança, no uso da claritromicina para o tratamento da hanseníase resistente à rifampicina, com ou sem resistência associada a ofloxacino. Todos os desfechos tiveram a certeza da evidência classificada como muito baixa. Avaliação econômica O esquema terapêutico com claritromicina é mais custoso do que a PQT, com eficácia e segurança consideradas semelhantes. Dois medicamentos utilizados em ambos os esquemas (clofazimina e dapsona) são atualmente doados pela OPAS; a comparação de baseou nos valores de tratamento com rifampicina e claritromicina (R$ 9,71 versus R$ 565,75). Comparado com a PQT, o regime com claritromicina apresentou um custo incremental de R$ 556,04, para o tratamento completo (12 meses) de pacientes com hanseníase resistente a rifampicina, com ou sem resistência associada a ofloxacino, no SUS. Análise de impacto orçamentário Para estimar o impacto orçamentário da ampliação de uso da claritromicina, considerou-se uma taxa de difusão de 100% desde o primeiro ano da ampliação de uso até o quinto ano (2021 - 2025). No cenário principal, em que se considerou 13 pacientes a cada ano, verificou-se um impacto orçamentário incremental de R$ 35.638,85, acumulados ao longo dos cinco anos (2021 - 2025). No cenário epidemiológico, são esperados 1950 pacientes em 5 anos, considerando-se a proporção de resistência a medicamentos de 1,4% dos casos novos e 8% dos casos recidivados de hanseníase. A estimativa do impacto acumulado pode variar entre R$ 13.707,25 e R$ 1.069.165,50, em um cenário considerando a abordagem epidemiológica. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO De acordo com os critérios adotados, não foram localizados medicamentos em desenvolvimento clínico para a doença. Assim também não foi localizada patente vigente para a claritromicina. CONSIDERAÇÕES FINAIS O uso de claritromicina, como parte de um esquema terapêutico, possui eficácia e segurança semelhantes ao regime com rifampicina. Além disso, o regime com claritromicina se mostrou mais custoso na avaliação econômica e na análise de impacto orçamentário. Apesar da escassez de evidências e maior custo, a OMS recomenda o uso de claritromicina nos casos de resistência à rifampicina, com ou sem resistência associada ao ofloxacino. Isto indica que poderá haver boa aceitabilidade da tecnologia pelas partes interessadas e sem importantes barreiras na implementação deste. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC O Plenário da Conitec, em sua 91ª Reunião Ordinária, no dia 08 de outubro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos no SUS, condicionada a apresentação de dados de vida real e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Os membros da Conitec consideraram que a claritromicina será mais uma alternativa terapêutica para a hanseníase resistente a medicamentos, a qual possui poucas opções terapêuticas disponíveis no SUS e apresenta importante escassez de estudos sobre o seu tratamento. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas 18 contribuições, sendo oito técnico-científicas e 10 sobre experiência ou opinião. Destas, 16 concordaram com a recomendação inicial da Conitec, uma não concordou e não discordou e uma discordou. Os assuntos mais citados foram a escassez de evidências sobre o tema, a necessidade de se conduzir ensaios clínicos com pacientes com hanseníase no Brasil, a importância de se disponibilizar mais uma alternativa terapêutica para a hanseníase resistente, o número crescente de pacientes que não respondem mais à PQT e a comparação com os demais medicamentos disponíveis no SUS. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não houve mudança em seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC O Plenário da Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, no dia 08 de dezembro de 2020, deliberou por unanimidade recomendar a ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos, condicionada a apresentação de dados de vida real em três anos e conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Além disso, o Plenário apontou a necessidade de se conduzir ensaios clínicos que avaliem a eficácia e segurança de outros medicamentos com potencial terapêutico (como levofloxacino e moxifloxacino) no tratamento da hanseníase resistente a medicamentos no Brasil, a fim de se produzir evidências sobre o tema. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 578/2020. DECISÃO ampliar o uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos , condicionada a apresentação de dados de vida real em três anos e conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 65, publicada no Diário Oficial da União nº 248, seção 1, página 815, em 29 de dezembro de 2020.