ANTECEDENTES El problema ligado a los tiempos y listas de espera para acceder a una determinada acción de salud, ha implicado una creciente insatisfacción de la población con respecto a los sistemas de salud, problema que no es único de Chile, sino que es un fenómeno de expresión global. El Ministerio de Salud de Chile puso en marcha un plan nacional de tiempo de espera, el cual es implementado por la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Sus objetivos son la reducción del tiempo de espera tanto para consultas nuevas de especialidad, como para lo relacionado con intervenciones quirúrgicas. El objetivo del presente resumen de la evidencia es identificar y describir las intervenciones que han sido implementadas para reducir los tiempos de espera en el ámbito de la cirugía electiva mayor, y sintetizar la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de algunas intervenciones priorizadas por la contraparte técnica del Ministerio de Salud para reducir los tiempos de espera en el contexto de cirugías electivas mayores.

METODOLOGÍA:

Diseño. Se realizó una revisión sistemática de tipo panorámica para la identificación de la evidencia (scoping review) y presentación de los resultados según metodología de informe para política pública en base a la evidencia del proyecto SUPPORT (policy brief). PREGUNTA. Siguiendo la estructura población, intervención, comparador y outcome, planteamos la siguiente pregunta para orientar la búsqueda ¿Cuáles son las intervenciones más efectivas para reducir los tiempos de espera para los pacientes adultos que se encuentran en listas de espera para cirugías electivas mayores? En consenso con la contraparte, decidimos priorizar las siguientes intervenciones como de mayor interés Mecanismos de pago a establecimientos de salud (grupos relacionados de diagnóstico o GRD, pago por una actividad específica, pago por lista de espera). Mecanismos de pago a profesionales de la salud (fee for service vs pay for performance). Regulación del dual practice (jornadas en sectores público y privado) de cirujanos. Coordinación integral de todo el proceso (trazabilidad y seguimiento del paciente desde el momento en que ingresa a la lista de espera). Regulación de horarios de trabajo del personal de salud. Priorización de pacientes en la lista de espera. BÚSQUEDA. Para mejorar la sensibilidad, realizamos dos búsquedas sucesivas, llevadas a cabo independientemente por dos personas, con estrategias de búsqueda diferentes en las siguientes fuentes MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, SciELO, DARE-HTA y Google Scholar. Una vez identificados los registros, tres investigadores (VCB, MG, VC) revisamos los títulos, o los títulos y resúmenes de los resultados de las búsquedas, para determinar elegibilidad.

RESULTADOS:

Tras la revisión de títulos y resúmenes, llegamos a 171 registros elegibles, cinco de los cuales fueron descartados por no ser posible encontrar el texto completo. De los 166 restantes, revisamos el texto completo del artículo o documento para determinar si se incluía o no en el estudio, quedando excluidos 58. Finalmente, 108 registros fueron incluidos, ya sea para la síntesis de intervenciones o para la definición del problema y de las posibles opciones de respuesta con su problematización y análisis. La extracción de datos de los documentos incluidos para la discusión o síntesis cualitativo-conceptual se proporciona bajo la forma de tabla, que dada su extensión, debió ser colocada en web para su visualización. Los estudios incluidos muestran una variabilidad muy importante en términos de procedimientos electivos, poblaciones y proveedores, así como en las características específicas de las intervenciones y los contextos donde éstas se dieron. Todos los estudios destacaron por tener limitaciones metodológicas, principalmente, no contar con un grupo comparador (9 estudios). Once estudios incluidos fueron observacionales, y uno que fue un ensayo aleatorizado. Los diseños utilizados son los que convencionalmente se encuentran en la literatura sobre intervenciones en sistemas de salud antes-después y serie de tiempo interrumpida. También hubo una descripción de experiencia y estudios sobre registros históricos. Siete estudios reportaron resultados favorables, uno reportó resultado negativo y uno no reportó resultado. Todos los estudios presentan una importante heterogeneidad en cuanto a las intervenciones reportadas, al tipo de procedimiento quirúrgico electivo, y los contextos y tiempos históricos en que se desenvuelven las intervenciones y los estudios mismos, todo lo cual hizo imposible realizar un metanálisis. Es más, en algunos casos, las intervenciones descritas empleaban tecnologías que ya han sido superadas. Para muchas de las intervenciones que interesaban a la contraparte ministerial, no fue posible encontrar evidencia publicada en la literatura. RESUMEN DE OPCIONES A fin de respetar las preferencias del mandante sobre las opciones que se podrían considerar en Chile para resolver el problema de los tiempos de espera en población adulta que se encuentra esperando por una cirugía electiva mayor, reportamos el resumen de resultados con análisis de calidad o de certeza de la evidencia según GRADE para aumento de asignación de recursos (opción 1), para gestión en las etapas del prequirúrgico y quirúrgico (opción 2), y para la estrategia de priorización en base a score (opción 3). Incluimos en esta sección, además, por considerarla relevante para nuestro país, el resumen de resultados sobre incentivo de seguros privados (opción 4). En definitiva, presentamos a nuestro mandante, resumen de resultados para cuatro opciones. Todas las opciones presentan certeza de la evidencia según GRADE, muy baja.

CONCLUSIONES:

Nuestra revisión encontró mayormente estudios conducidos en países anglosajones y nórdicos. Las intervenciones descritas en los diferentes documentos que fueron incluidos para este informe tienen todas características propias de los países y los contextos donde éstas se llevan a cabo. Todas fueron intervenciones de naturaleza compuesta y dotadas de múltiples componentes, no siendo posible extraer de los reportes de los artículos características específicas que explicaran el éxito o el fracaso de lo que se hizo. Los artículos incluidos adolecían de limitaciones metodológicas severas que aumentaron el riesgo de sesgo y, en consecuencia, reducen nuestra certeza sobre la evidencia; la fuerza de la recomendación es débil. Para implementar medidas específicas de mitigación del problema de los tiempos de espera de pacientes para procedimientos de cirugía electiva mayor, es preciso que las listas de espera reflejen fidedignamente la realidad en efecto, que contengan los pacientes que efectivamente deben operarse, deben alimentarse de registros de buena calidad desde los ámbitos locales, y deben existir sistemas de información y sistemas de registro limpios y completos. Según los antecedentes recopilados por este informe, y siguiendo la experiencia internacional, probablemente las intervenciones deban ser multidimensionales, incluyendo estrategias de priorización a nivel de las listas de espera misma para incorporar criterios de equidad; mejoras de gestión de las vías quirúrgicas, del uso de pabellones, y mejoras en la generación de tabla operatoria; entrega de fondos adicionales al presupuesto normal para sostener la mayor capacidad productiva de los hospitales; habilitación de centros dedicados a resolver cirugías de baja complejidad adosados al mismo hospital; separación de un pabellón para las cirugías de urgencia o semiurgencia de los pabellones dedicados a la cirugía electiva mayor.(AU)