Aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos

Año de publicación: 2021

CONTEXTO:

A Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa que afeta majoritariamente a mácula, região central da retina, causando deficiência visual progressiva e podendo resultar em perda irreversível da visão. A prevalência varia de aproximadamente 15 a 30% em indivíduos de 55 a 80 anos, em diferentes regiões do país, no entanto apenas 10% dos pacientes com DMRI apresentam o tipo neovascular, que é responsável pela perda severa da visão ou cegueira em aproximadamente 90% dos casos. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente para DMRI neovascular, além da terapia com fotocoagulação a laser, também é recomendado o uso do agente anti-VEGF, bevacizumabe (uso off-label com licença não renovada pela ANVISA). Atualmente os pacientes não possuem acesso a nenhum anti-VEGF no Sistema Único de Saúde. A incorporação de um novo tratamento anti-VEGF, como o aflibercepte e o ranibizumabe, ao rol de terapias disponíveis no SUS é uma alternativa para o tratamento atual.

TECNOLOGIA:

aflibercepte (Eylia®) e ranibizumabe (Lucentis ®).

PERGUNTA:

O uso do aflibercepte ou ranibizumabe como tratamento da DMRI neovascular é eficaz, seguro e custo–efetivo no tratamento de pacientes portadores de doença macular degenerativa relacionada à idade neovascular em relação às terapias disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em revisão sistemática da literatura, o demandante selecionou 1 ECR e 10 estudos observacionais. No relatório de avaliação crítica foi adotada uma conduta mais conservadora do ponto de vista metodológico, incluindo apenas o ensaio clínico para avaliação de eficácia e segurança. O estudo incluído (ALTAIR) avaliou o aflibercepte em diferentes regimes. Não há estudos de comparação direta entre aflibercepte e fotocoagulação a laser. A variação média na melhor acuidade visual corrigida (Best Corrected Visual Acuity – BCVA) em relação ao basal na semana 52 foi de 9,0 letras (IC 95% 6,4 a 11,5) para Aflibercepte intravítreo (IVT- AFL-) 2 semanas (2S) e 8,4 letras (IC 95% 6,0 a 10,8) para IVTAFL- 4 semanas (4S); semana 96: 7,6 letras (IC95% 5,0 a 10,3) para IVT- AFL- 2S e 6,1 letras (IC95% 3,1 a 9,0) para IVT – AFL- 4S.

A proporção de pacientes com ganho de pelo menos 15 letras foi de:

32,5% (IC 95% 24,2 a 40,8) e 30,9% (IC 95%: 22,7 a 39,1) nos grupos IVT- AFL- 2S e IVT- AFL- 4S, respectivamente, na semana 52; e de 28,5% (IC 95%: 20,5 a 36,4) e 31,7% (IC 95%: 23,5 a 39,9) nos grupos IVT- AFL- 2S e IVT- AFL- 4S, respectivamente, na semana 96. O estudo demonstrou que a administração da IVT-AFL em pacientes virgens de tratamento com DMRI neovascular, usando dois esquemas posológicos do regime Tratar e Estender (TES), com um intervalo mínimo de injeção de 8 semanas e um intervalo máximo de 16 semanas, melhorou e manteve os resultados funcionais e anatômicos da visão dos pacientes ao longo de 96 semanas. No relatório produzido internamente por demanda da SCTIE foram selecionados 3 Revisões Sistemáticas com meta-análises, sendo uma delas de estudos observacionais. Além desses foi incluído 1 ECR para avaliar a eficácia e segurança do ranibizumabe e aflibercepte para DMRI. Os estudos apontam que não houve diferença estatisticamente significante que demonstrem a superioridade ou inferioridade do aflibercepte e do ranibizumabe. Na mudança média da acuidade visual em 12 meses foi de 0,10(IC95% -5,43 a 5,64) entre ranibizumabe e aflibercepte. Do mesmo modo, no ganho de letras não houve diferença entre os grupos: OR 1,01 (IC95% 0,75 a 1,37) ranibizumabe vs. Aflibercepte. A qualidade metodológica do conjunto dos estudos encontra-se incerta por vieses de seleção pela ausência de informação sobre a geração da sequência de randomização e ocultação da alocação; vieses de performance e vieses de financiamento.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

A análise econômica realizada pelo demandante que fez comparação com fotocoagulação a laser baseou-se em modelo de custo-utilidade e custo-efetividade para projetar os ganhos em eficácia e os custos relacionados ao tratamento em um horizonte temporal de longo prazo (lifetime). O resultado da análise foi consistente com os achados dos ensaios clínicos, mostrando que aflibercepte para o tratamento de pacientes com DMRI é capaz de ampliar os anos de vida ajustados pela qualidade além de aumentar os anos de vida sem cegueira salvos quando comparado à fotocoagulação a laser, com um custo superior de tratamento com uma RCUI de R$ 29.156,55 por QALY ganho e uma RCEI de R$5.681,59 anos de vida sem cegueira para o cenário-base (1) e de RCUI R$20.432,52/QALY e RCEI de R$3.804,10 anos de vida sem cegueira para o cenário proposto (2). No cenário de comparação de aflibercepte versus ranibizumabe, foi realizada uma análise de custo-minimização, partindo do princípio de que ambos os medicamentos são não inferiores em eficácia e segurança. O resultado da análise de custo-minimização, demonstrou que aflibercepte é a opção de tratamento menos onerosa para o sistema de saúde. Foi realizada uma segunda análise de custo-minimização por demanda interna considerando os tratamentos preconizados em bula para o aflibercepte 2q8 e TES e PRN para o ranibizumabe. A partir dos custos avaliados do tratamento de DMRI utilizando o aflibercepte ou ranibizumabe, estimouse que o aflibercepte teria um custo adicional de R$ 184,91 comparado ao tratamento com ranibizumabe para os dois primeiros anos para cada paciente. O custo total com o tratamento nos dois primeiros anos para paciente que usou aflibercepte foi de R$ R$ 16.899,30 e de R$ R$ 16.714,39 para o ranibizumabe quando utilizado o regime 2q8 para o aflibercepte. Quando as análises foram realizadas com o regime tratar e estender para aflibercepte este teve valores de tratamento inferior ao ranibizumabe em dois anos R$ 13.394,26 e R$ 16.714,39 respectivamente.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

Foi realizada análise de impacto orçamentário (AIO) tendo como população alvo os pacientes adultos com idade ≥ 60 anos com DMRI exsudativa/neovascular elegíveis à tratamento com anti-VEGF, sob a perspectiva do SUS, com horizonte temporal de 5 anos. Foram elaborados cenários com comparador fotocoagulação a laser e com ranibizumabe. As análises de impacto orçamentário mostram em todos os cenários que haverá incremento de custos para o SUS com a incorporação do aflibercepte. A análise de impacto orçamentário para o cenário de aflibercepte versus ranibizumabe mostra que a incorporação de aflibercepte é menos onerosa ao SUS que ranibizumabe, com uma economia de recursos ao incorporar aflibercepte de aproximadamente R$11,8 milhões no primeiro ano, chegando em uma economia acumulada em cinco anos de aproximadamente R$189,6 milhões. Há limitações na análise, em relação ao tipo de regime adotado para uso de aflibercepte e ranibizumabe, que são diferentes entre si, e a estimativa da população pode estar subestimada já que não há dados confiáveis registrados da população com DMRI neovascular elegíveis para uso de anti-VEGF no Brasil. Devido às incertezas nos cenários da análise proposta pelo demandante, foram realizadas outras análises utilizando métodos epidemiológicos, com objetivo de esgotar todos os possíveis cenários em caso de incorporação de um ou mais anti-VEGF. a incorporação do aflibercepte teria um impacto orçamentário no de R$ 586.107.837 em cinco anos, onde 90% dos pacientes estariam sendo tratados com o medicamento. O impacto da incorporação do ranibizumabe seria maior que a do aflibercepte com uma diferença de R$ 7.119.479 no primeiro ano a R$ 3.793.547 no quinto ano. O impacto orçamentário da incorporação das duas tecnologias avaliadas com uma difusão de 50% no primeiro ano a 100% em cinco anos seria de R$ 290.864.270 a R$ 588.004.611. Todos os cenários apresentados favoreceram o uso do aflibercepte, principalmente devido a monitorização mensal do ranibizumabe o que onera o impacto.

DISCUSSÃO:

A análise da evidência clínica apresentada pelo demandante sugere que a tecnologia proposta apresenta efetividade superior à alternativa disponível atualmente no SUS, com boa confiabilidade, corroborando atuais recomendações para seu uso em diretrizes internacionais. A fotocoagulação a laser não é eficaz em melhorar a acuidade visual ou estabilizar a doença evitando cegueira em pacientes com DMRI neovascular. Em relação ao ranibizumabe, o aflibercepte demonstrou a mesma eficácia, porém com um custo menor agregado através da proposta do regime tratar e estender (TES), que flexibiliza o número de injeções e monitoramento em relação ao regime Pro Re Nata (PRN) utilizado com o ranibizumabe. As análises econômicas submetidas pelo demandante apresentam superioridade do aflibercepte, porém com um custo maior quando comparado a fotocoagulação a laser e uma equivalência de eficácia, com um custo menor quando comparado com o ranibizumabe. A AIO apresentou limitações relacionadas a estimativa real da população–alvo brasileira que pode ter interferido nos resultados, bem como o número de injeções do regime do aflibercepte, que é menor, em relação ao número de injeções de ranibizumabe, o que torna o tratamento com um valor menor de impacto orçamentário. O aflibercepte é uma alternativa segura e eficaz para o tratamento da DMRI neovascular no SUS. Na avaliação realizada internamente a eficácia clínica do aflibercepte e ranibizumabe foram similares para todos os desfechos avaliados nos estudos incluídos. Nas análises econômicas de custo-minimização e impacto orçamentário o ranibizumabe foi a melhor opção em relação aos custos. Apenas nas análises de sensibilidade de redução de preço de aquisição e quando se calculou o IO para incorporação somente do aflibercepte no regime tratar e estender que o aflibercepte demonstrou ter vantagem econômica sobre o ranibizumabe.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR:

Diante do exposto, a Conitec, em sua 94ª reunião ordinária, realizada no dia 04 de fevereiro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar de todos os membros do plenário favorável à incorporação das duas tecnologias, aflibercepte e ranibizumabe, no SUS, para tratamento de DMRI neovascular em pacientes acima de 60 anos. Os membros do plenário concordaram que, a evidência de eficácia e segurança das duas tecnologias disponível em literatura são equivalentes e de boa qualidade, com melhora da acuidade visual em pacientes com DMRI neovascular e que ambas as tecnologias devem estar condicionadas a preços semelhantes em uma possível incorporação. A matéria foi disponibilizada em consulta pública.

DELIBERAÇÃO FINAL:

O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 08 de abril de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação das tecnologias aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de DMRI úmida ou neovascular em pacientes adultos a partir de 60 anos. Os membros da Conitec consideraram ambas tecnologias com eficácia semelhante e destacaram a importância de solucionar uma necessidade de tratamento não atendida pela ausência de anti-VEGF no SUS. A incorporação favorável está condicionada ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para DMRI e a assistência oftalmológica no SUS. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 603/2021.

DECISÃO:

Incorporar o aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos conforme Protocolo do Ministério da Saúde e Assistência Oftalmológica no SUS, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme Portaria nº 18, publicada no Diário Oficial da União nº 86, Seção 1, página 82, em 10 de maio de 2021.

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