INTRODUÇÃO:

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos neuropsiquiátricos mais comuns e se manifesta ainda na infância podendo persistir na vida adulta em até 60% a 70% dos casos, sendo mais frequente no sexo masculino e tendo como sintomas hiperatividade, impulsividade ou desatenção, que podem se manifestar em diferentes graus de comprometimento e intensidade. Em adultos, é comum haver o comprometimento de funções executivas e a desregulação emocional é frequente. Em relação à prevalência do TDAH, um estudo epidemiológico nos EUA encontrou que 4,4% dos adultos entre 18 e 44 anos de idade possuíam o transtorno, e outro, 3,4% (variando de 1,2 a 7,3%) internacionalmente. O tratamento do TDAH é complexo e inclui intervenções sociais, psicológicas e comportamentais. O Brasil ainda não possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o manejo de pacientes com TDAH. TECNOLOGIA dimesilato de lisdexanfetamina (LDX). PERGUNTA Dimesilato de lisdexanfetamina é eficaz e seguro para o tratamento de adultos com transtorno do déficit de atenção/hiperatividade comparado ao placebo? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS Para esta avaliação foi utilizada uma revisão sistemática elaborada pela Colaboração Cohrane com o objetivo de avaliar eficácia e segurança das anfetaminas no tratamento de adultos com TDAH, a qualidade metodológica foi avaliada como alta pela ferramenta AMSTAR2. O risco de viés dos estudos primários foi avaliado como incerto pelos autores da revisão. A qualidade da evidência foi avaliada pela ferramenta GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation). Dimesilato de lisdexanfetamina é mais eficaz que placebo na redução da gravidade dos sintomas de TDAH avaliado por médicos (DMP -1,06, IC 95% -1,26; -0,85 ­ equivalente a uma redução na gravidade dos sintomas > 35%, os estudos apresentam heterogeneidade moderada I2 = 40%). Um estudo com 61 participantes avaliou a proporção de participantes que alcançaram uma redução de pelo menos 30% na gravidade dos sintomas de TDAH e uma pontuação na escala CGI-I (do inglês Clinical Global Impression of Improvement) de 1 ou 2 e RR 2,54 (IC 95% 1,34; 4,82). AVALIAÇÃO ECONÔMICA Foi realizada uma análise de custo-utilidade com modelo de árvore de decisão, na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Como os estudos são de curto prazo (em média 5 semanas), os dados de custo e utilidade foram extrapolados para o período da análise. Como independente da faixa etária (18 a 55 anos) os efeitos permanecem constantes, o horizonte temporal foi de 1 ano. Como o SUS não tem tratamento medicamentoso incorporado, o comparador foi placebo. Foram estimados os custos médicos diretos. Aplicada uma taxa de desconto de 5%. Adotou-se um limiar de aproximadamente 1 PIB (cerca de 32.000,00). O custo incremental foi de R$ 3.258,94 e o QALY incremental de 0,05. A razão de custo efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 61.563,36. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A AIO resultou em um impacto orçamentário de cerca de R$ 7,67 bilhões no primeiro ano, variando de R$ 6,88 bilhões a R$ 12,77 bilhões nos cenários alternativos propostos. O impacto orçamentário incremental do primeiro ano foi estimado em 4,97 bilhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO Detectaram-se quatro medicamentos potenciais para a TDAH em adultos centanafadine, SHP465 (Mydayis®), viloxazina (Supernus®) e TRN-110. O centanafadine é um medicamento de uso oral que está sendo desenvolvido em formulação de liberação sustentada. É um agente não estimulante com ação tripla de inibição na recaptação de norepinefrina, dopamina e serotonina, numa proporção de 1614, respectivamente. O medicamento foi testado em adultos com TDAH em dois estudos clínicos concluídos no ano de 2020, que avaliaram a eficácia e segurança de diferentes doses do centanafadine contra placebo. Além disso, está em andamento um ensaio clínico de fase 3 cujo objetivo é aferir a eficácia e tolerabilidade. O SHP465 (Mydayis®) tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com TDAH a partir de 13 anos de idade. A viloxazina está em fase de pré-registro no FDA para o tratamento de pacientes com TDAH de 6 a 17 anos. O TRN-110 é um medicamento oral de liberação prolongada que está em desenvolvimento para a o tratamento de crianças e adultos com TDAH. Com relação à lisdexanfetamina, localizou-se no Instituto Nacional da Propriedade Intectual (INPI), a patente PI 040792-6, depositada em 2004, concedida em 2017 e que estará vigente até 21/02/2027. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados encontrados mostram que o dimesilato de lisdexanfetamina é mais eficaz do que o placebo para o tratamento de curto prazo de TDAH. Na revisão sistemática utilizada como base para este parecer os resultados foram consistentes em todas as análises que foram realizadas usando diferentes definições de eficácia e modelos estatísticos. As evidências foram avaliadas como de baixa qualidade. A maioria dos estudos tem um número pequeno de participantes e o período de acompanhamento da maior parte é curto. Diante disso, a possibilidade de que a eficácia do dimesilato de lisdexanfetamina em adultos com TDAH seja menor após o tratamento a longo prazo não pode ser descartada e deve ser estudada por meio de ensaios clínicos com um longo período de acompanhamento. O dimesilato de lisdexanfetamina não melhora a retenção no tratamento. Uma outra revisão sistemática concluiu que a tecnologia é menos eficaz e menos bem tolerada em adultos do que em crianças e adolescentes. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 95ª Reunião Ordinária, no dia 04 de março de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de dimesilato de lisdexanfetamina para o tratamento de pacientes adultos com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) no SUS. Os membros da Conitec consideraram o número pequeno de participantes da maioria dos estudos primários, o curto tempo de acompanhamento (máximo 20 semanas), o grau de confiança das evidências (avaliado como baixo e muito baixo) e o elevado impacto orçamentário para a tomada de decisão. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas 67 contribuições, sendo 13 técnico-científicas e 54 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas discordou da recomendação inicial da Conitec. A Takeda Pharma Ltda., demandante e importadora do medicamento, reiterou a necessidade do funil populacional (exclusão de hipertensos e percentual da população alvo que recebe tratamento medicamentoso) para o cálculo do impacto orçamentário, que foi utilizado para realização de nova estimativa. A nova AIO resultou em um impacto orçamentário de cerca de R$ 738 milhões no primeiro ano, variando de R$ 400 milhões a R$ 998 milhões nos cenários alternativos propostos. O impacto orçamentário incremental do primeiro ano foi estimado em 478 milhões. Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema. Dessa maneira, não houve motivos para alterar sua recomendação preliminar, a qual foi desfavorável à incorporação do dimesilato de lisdexanfetamina para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) em pacientes adultos no SUS. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, no dia 05 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do dimesilato de lisdexanfetamina para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) em pacientes adultos. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 605/2021. DECISÃO Não incorporar o dimesilato de lisdexanfetamina para indivíduos adultos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 20, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.(AU)