CONTEXTO CLÍNICO Se denomina síncope a la pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural debido a un cuadro de bajo flujo sanguíneo cerebral transitorio pudiendo presentar convulsiones, traumas por caídas, etc. Se caracteriza por ser de inicio rápido, corta duración, recuperación espontánea y completa. En Argentina, se estima una prevalencia en la población general del 18,5%. La densidad de incidencia es del 6,2 personas/año, y se incrementa en forma abrupta en la séptima década de vida a 11% y en octogenarios a 18%. El pronóstico en los pacientes es variable y depende de la edad, de su estado de salud global y de la causa. Existen distintas causas de síncope. Los síncopes reflejo o neuromediados se caracterizan por la falla transitoria de los mecanismos autonómicos del control cardiovasculares (síncope vasovagal, situacional o del seno carotideo) presentando un excelente pronóstico, representan el 60 % de los síncopes. Los síncopes por ortotastismo (por ejemplo inducidos por droga) son el 15%. La causa cardiaca de los síncopes representan el 15 %, y estos pueden ser arrítmico (bradiarritmias, taquiarritmias polimorfa,etc) en un 10%, constituyendo uno de los principales factores de riesgo de muerte súbita y mortalidad . En un 5 % pueden ser secundarios a cambios estructurales cardíacos como estenosis aortica, miocardiopatía hipertrófica, etc. Existen cerca de un 10 % de pacientes, que presentan síncope sin causa aparente. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma (ECG) basal, la medición de la presión arterial en decúbito y bipedestación (Tilt test), medición de adenosina y colocación de Holter de 24-48 hs. Sin embargo, el diagnóstico etiológico del síncope es complejo debido a sus múltiples etiologías, ocurrencia esporádica, y la dificultad para correlacionar los sintomas con los datos clínicos. Cuando se sospecha una arritmia, la monitorización ECG ambulatoria durante un evento clínico establece el diagnóstico. Sin embargo, debido a que los eventos son esporádicos, el Holter convencional tiene un rendimiento diagnóstico que oscila de un 5% a un 19%. No habiéndose establecido la eficacia y concordancia entre la medición de adenosina y tilt test para el diagnóstico de síncope. El síncope recurrente de origen de causa no determinada constituye un motivo de ingreso hospitalário que obliga a someter al paciente a numerosas pruebas diagnósticas, algunas de ellas de carácter invasivo, con objeto de establecer el origen del mismo. 1En un cierto número de casos, pese a todos los esfuerzos diagnósticos, no es posible establecer la causa del síncope. Se postula el uso monitores cardiacos implantables para pacientes con síncopes reiterados y cuya frecuencia o cadencia de presentación hacen poco probable su registro con un sistema de Holter convencional, y en los que no ha sido posible establecer la etiología de los mismos. TECNOLOGÍA Los monitores cardíacos implantables, también denominados grabadoras de asa implantables (ILR, del inglés Implantable Loop Recorder), son monitores electrocardiográficos de tamaño muy pequeño. Estos se insertan habitualmente de forma ambulatoria en el tejido celular subcutáneo de la región anterior del tórax. No poseen electrodos intravasculares, sino que registran una derivación del ECG gracias a dos electrodos de superficie incorporados en el dispositivo. Son capaces de grabar entre 45 y 630 minutos del ritmo cardíaco de manera retrospectiva de forma automática cuando se superan determinados criterios de frecuencia cardíaca o de forma manual cuando es activado por el paciente o su familia. Su batería es prolongada, funcionando hasta 36 meses luego de colocado que es el tempo máximo de duración del estudio. La transmisión de datos para su análisis se realiza de forma remota.

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de monitores cardiacos implantables para el diagnóstico del síncope recurrente de causa desconocida.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron dos RS, cuatro GPC, y seis informes de políticas de cobertura uso de monitores cardíacos implantables para síncope recurrente de causa desconocida.

CONCLUSIONES:

Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de monitores cardiacos implantables para pacientes con síncope recurrente que no se pudieron diagnosticar con evaluación estándar podrían incrementar la tasa de diagnóstico de síncope arrítmico en un pequeño porcentaje de pacientes. Esto es aplicable en síncopes cuya causa sea bradiarritmia, no detectando síncopes cuyas causas pudieran ser ventriculares. Evidencia de baja calidad, debido a la alta heterogeneidad de los estudios publicados, no demostró que el uso de estos monitores reduzca la mortalidad a largo plazo. Las guías de práctica clínica estadounidenses, europeas y argentinas, así como distintos financiadores de salud recomiendan y contemplan su uso, principalmente para aquellos pacientes con síncope recurrente de origen incierto sin criterios de alto riesgo (enfermedad coronaria o estructural severa; síncope durante el esfuerzo, antecedentes familiares de muerte súbita; taquicardia ventricular no sostenida; bloqueo bifascicular, complejos QRS pre-excitados) que tengan una alta probabilidad de recurrencia durante en el período de duración del estudio o en aquellos con alto riesgo luego de que una evaluación exhaustiva no demostró una causa o no dio lugar a un tratamiento específico. Esta tecnología no es cubierta por financiadores de Latinoamérica y no esta incluido en el Programa Médico Obligatorio de Argentina. No se dispone de estudios económicos acerca de la costo-efectividad o impacto presupuestario de esta tecnología en la Argentina.