CONTEXTO CLÍNICO Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cerebrovasculares afectan a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio mueren y otro tercio de ellas quedan discapacitadas en forma permanente. Mundialmente, junto con las cardiopatías isquémicas, constituye la primer causa de muerte y discapacidad en la población adulta.1,2 La prevalencia ajustada para Argentina se estima en 105,5 (95 a 118) casos por 100.000 habitantes.3 Entre 80 y 85% de los ACV son isquémicos, mientras que del 10 al 15% restante son hemorrágicos (hematomas intra-cerebrales y hemorragias subaracnoideas). El riesgo de ACV recurrente es del 26% en los primeros cinco años y del 39% dentro de los diez años.1 El término accidente cerebro-vascular (ACV) isquémico se usa para describir una variedad de afecciones en las que se reduce el flujo sanguíneo a parte o todo el cerebro, lo que resulta en daño tisular. Aunque en algunos casos esto puede ser una condición crónica, la mayoría de los ACV ocurren de manera aguda. El ACV es un problema de salud pública con una carga significativa de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. La gravedad de los síntomas de los pacientes se evalúa habitualmente con la escala del Instituto Nacional de Salud de acidente cerebrovascular (NIHSS, su sigla del inglés National Institute of Health Stroke Scale, Anexo II). Se aplica al inicio y durante la evolución de los síntomas y tiene una puntuación mínima de 0 puntos y uma máxima de 42 puntos (ACV leve < 4, grave < 25 y muy grave  25). Los pacientes que son candidatos a revascularización son los que poseen una puntuación mayor a 4. TECNOLOGÍA La trombectomía mecánica consiste en la extracción o fragmentación mecánica del trombo mediante la utilización de catéteres endovasculares. Según el mecanismo empleado, se dividen en dos modalidades de extracción, o de disrupción del trombo. Se han desarrollado a lo largo del tiempo três técnicas de trombectomía mecánica.8,9 El sistema de primera generación Merci consta de un cateter guía con balón que ocluye la carótida proximal ipsilateral y de un dispositivo conocido como retriever, con una guía de nitinol flexible y un extremo distal de forma helicoidal y diámetro decreciente que se despliega alrededor del trombo para romperlo.10 El sistema de aspiración Penumbra, también de primera generación, elimina trombos oclusivos que se desprenden de grandes vasos intracraneales. La técnica consiste en introducir un catéter y alambre guía en arteria femoral hasta el sitio de oclusión primaria cerebral, luego se introducen catéteres de reperfusión que rompen los coágulos que luego son aspirados por una bomba que se conecta a los catéteres.11 Los sistemas de segunda generación Solitaire y Trevo (stents retrievers) utilizan un balón con stent por medio del cual se produce disrupción del trombo que luego se extrae.

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de uso de trombectomía mecánica en las primeras horas del manejo de pacientes con accidente cerebro-vascular isquémico agudo.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron un ECA, tres RS con MA, un meta-análisis en red (MAR), cuatro GPC, cuatro ETS, y 19 informes de políticas de cobertura de trombectomía mecánica en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

CONCLUSIONES:

Evidencia de moderada calidad sugiere que la trombectomía endovascular mecánica, agregada o no a la administración del activador tisular del plasminógeno, frente al activador tisular del plasminógeno en pacientes con accidente cerebro-vascular isquémico agudo mejora la capacidade funcional y la tasa de revascularización a los 90 días si es administrado dentro de las primeras siete horas desde el comienzo de los síntomas. No se encontraron diferencias entre estas intervenciones en la incidencia de hemorragia intracerebral sintomática como consecuencia adversa, ni en la mortalidad evaluada a los 90 días. Cabe señalar que la mayoría de la evidencia proviene de los sistemas de trombectomía de segunda generación. La evidencia comparativa entre sistemas de primera y segunda generación sobre efectividad es inconsistente, y no existirían diferencias apreciables en cuanto a aspectos de seguridad. Las guías de práctica clínica relevadas recomiendan al activador tisular del plasminógeno como el tratamiento de elección en pacientes con hasta 4,5 horas desde el comienzo de los síntomas, y a la trombectomía mecánica como una opción para aquellos que tienen contraindicación de recibir trombólisis o complementariamente con trombólisis en oclusiones de vasos grandes. También recomiendan a los sistemas de trombectomía de segunda generación, con o sin activador tisular del plasminógeno, hasta las seis u ocho horas desde el comienzo de los síntomas. Con respecto a los sistemas de primera generación, describen que éstos podrían ser utilizados en casos seleccionados, aunque no se encuentran definidos. Ninguna de las políticas de cobertura relevadas en Latinoamérica menciona la tecnología para la indicación evaluada mientras que cuatro países de altos ingresos las cubren en pacientes incluso fuera de la ventana de tiempo mencionada, o cuando el activador tisular del plasminógeno esté contraindicado. La mayoría de estos países no hacen uma distinción en cuanto al sistema de trombectomía elegida, aunque el Reino Unido privilegia el uso de los de segunda generación. No se identificaron estudios de costo-efectividad o análisis de impacto presupuestario en Argentina o en Latinoamérica. Una evaluación económica de Reino Unido sugiere que la inclusión de los dispositivos de trombectomía endovascular mecánica traería un alto impacto presupuestario pero que a largo plazo podría asociarse a reducciones del costo médico directo.