CONTEXTO CLÍNICO La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad en Latinoamérica. El número de muertes atribuibles a la enfermedad en 2011 fue de 103.300 varones y 123.900 mujeres. Es responsable del 12,3% de todas las muertes en adultos en dicha región, siendo su prevalencia en Argentina de 9,8%. El tratamiento inicial consiste en medidas higiénico-dietéticas, actividad física, y posteriormente, en el agregado de un tratamiento farmacológico, dependiendo de los niveles de HbA1c.3 Desde un punto de vista fisiopatológico, los tratamientos farmacológicos actuales se han centrado en aumentar la disponibilidad de insulina (ya sea a través de la administración directa de insulina o a través de agentes que promueven la secreción de insulina), mejorando la sensibilidad a la insulina, retrasando la administración y absorción de carbohidratos del tracto gastrointestinal, o bien, aumentando la excreción urinaria de glucosa. TECNOLOGÍA Los agonistas del receptor del GLP-1 constituyen un grupo farmacológico conocidos como incretín-miméticos. El GLP-1 ejerce su efecto principal al estimular la liberación de insulina dependiente de glucosa de los islotes pancreáticos mediante mecanismos que implican AMP cíclico y/u otras vías de señalización intracelular. También se ha demostrado que disminuye el vaciado gástrico, inhibe la liberación inadecuada de glucagón después de la comida y reduce la ingesta de alimentos. En pacientes con DMT2, mejoran el control glucémico al reducir las concentraciones de glucosa en ayunas y postprandiales. Los agonistas del receptor del GLP-1 son de administración subcutánea y las opciones disponibles son la exenatida (dos inyecciones diarias o una inyección semanal), lixisenatida y liraglutida (una vez al día), albiglutida, dulaglutida y semaglutida (una vez a la semana).

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 en diabetes mellitus.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron dos RS, dos meta-análisis (MA) en red, cinco GPC, dos evaluaciones económicas y 86 informes de políticas de cobertura de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 en diabetes mellitus.

CONCLUSIONES:

Evidencia de alta calidad muestra que el uso de exenatida, dulaglutida, semaglutida, liraglutida, lixisenatida, taspoglutida y albiglutida (agonistas del receptor del GLP-1) subcutánea en combinación con otros hipoglucemiantes en pacientes diabéticos tipo 2 que no alcanzan el objetivo terapéutico con otros hipoglucemiantes orales o tienen contraindicación para recibirlos, disminuyen la mortalidad global y cardiovascular en comparación con placebo o con inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4). La mayor cantidad de evidencia para mortalidad global proviene de la comparación de exenatida dosis diaria y liraglutida frente a placebo, mientras que para mortalidad cardiovascular proviene de exenatida dosis semanal, liraglutida, lixisenatida y semaglutida frente a placebo. No se encontraron diferencias en mortalidad en comparación con inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT-2). Exenatida, liraglutida, albiglutida y dulaglutida también se asociaron a una disminución de moderada a alta de la concentración de la hemoglobina glicosilada a los seis meses frente a placebo. Los agonistas del receptor del GLP-1 mostraron más eventos adversos serios que SGLT-2 y más eventos adversos que SGLT-2, DPP-4 y placebo. Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de exenatida y liraglutida en terapia combinada con insulina podría disminuir la concentración de hemoglobina glicosilada respecto a placebo, insulina sola y combinada con DPP-4 (sitagliptina) o daclizumab en pacientes diabéticos tipo 1. Las guías de práctica clínica identificadas mencionan el uso de los agonistas del receptor del GLP-1 subcutáneos dentro de las opciones terapéuticas en combinación con otros hipoglucemiantes orales o insulina basal cuando no se han alcanzado los objetivos del tratamiento con metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas o insulina basal sola en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Algunos de los financiadores de salud de países de altos ingresos brindan cobertura de esta tecnología en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 refractarios al tratamiento con metformina que no pueden recibir otros hipoglucemiantes orales o cuando no se alcanza el objetivo terapéutico con el uso de los mismos. No se encontraron estudios de costo-efectividad en Argentina, aunque el precio de venta al público es superior al de DPP-4 y SGLT-2.