INTRODUCCIÓN:

En Argentina, cada año se presentan aproximadamente 1.400 casos nuevos y mueren 550 personas por melanoma; en 2011 y 2015 se estimaron entre 2,2 y 1,3 años de vida potenciales perdidos ajustados por edad/10.000 habitantes (para varones y mujeres respectivamente) por melanoma para nuestro país. Los factores de riesgo para el melanoma incluyen el tipo de piel, antecedentes de melanoma previo, múltiples lunares clínicamente atípicos o nuevos displásicos, antecedentes familiares de melanoma y, raramente, mutaciones genéticas hereditarias. El pronóstico es muy bueno para pacientes que presentan enfermedad localizada y tumores primarios de 1 mm o menos de grosor, con una supervivencia a 5 años alcanzada en más del 90% de los pacientes. Para pacientes con melanomas localizados de más de 1 mm de grosor, las tasas de supervivencia varían de 50% a 90%, dependiendo del grosor del tumor, la ulceración y la frecuencia mitótica. Para pacientes en estadio III, las tasas de supervivencia a 5 años varían de 20% a 70%, dependiendo principalmente de la carga tumoral nodal. La supervivencia a largo plazo en pacientes con melanoma metastásico distante (estadio IV) ha sido inferior al 10%. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA El pembrolizumab, al igual que nivolumab, es un anticuerpo monoclonal que actúa como un inhibidor del punto de control inmunológico al unirse al receptor de PD-1 en las células T y bloquear la interacción de PD-1 con ligandos de PD-1.

OBJETIVO:

El objetivo de este documento es evaluar la eficacia, seguridad, recomendaciones y aspectos económicos de pembrolizumab en primera línea para melanoma avanzado, metastásico o irresecable, sin mutación BRAF.

METODOLOGÍA:

Se realizó un meta-análisis en red de elaboración propia a partir de cinco ensayos controlados aleatorizados, y se incluyeron tres guías de práctica clínica, trece políticas de cobertura, tres evaluaciones de tecnologias sanitarias, un análisis de costo-efectividad y se elaboró un análisis de impacto presupuestario con datos de nuestro país para responder las preguntas de investigación.

RESULTADOS:

Luego de realizar la estrategia de búsqueda exhaustiva de estudios siguiendo los criterios estabelecidos en el apartado metodológico, se procedió a la eliminación de artículos que no cumplían con los critérios de interés planteados en la pregunta PICO, tanto a través de la lectura del título y del resumen (en uma primera instancia) como de la lectura crítica completa de los trabajos potencialmente relevantes (segunda instancia). Debido a la falta de comparaciones directas entre algunos tratamientos para los estudios incluidos, o bien dado que los meta-análisis en red no utilizaron GRADE para la valoración de la calidad de la evidencia, se decidió realizar un meta-análisis en red de elaboración propia para algunas comparaciones. Se seleccionaron finalmente para el reporte un total de cinco ensayos controlados aleatorizados, tres guías de práctica clínica, trece políticas de cobertura, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias y un análisis de costo-efectividad.

CONCLUSIONES:

El grupo de trabajo concluyó que pembrolizumab probablemente reduce la mortalidad de manera significativa en comparación con dacarbazina, mientras que es incierto si tiene menos efectos adversos en comparación con este estándar. Pembrolizumab reduce significativamente la mortalidad, aunque podría tener mayores efectos adversos en comparación con monoterapia con ipilimumab. La magnitude del beneficio sobre la mortalidad con pembrolizumab parece ser similar a la obtenida con nivolumab y podría tener menores efectos adversos. Al analizar la comparación de pembrolizumab con la combinación de nivolumab + ipilimumab, se concluyó que ambas opciones son similares en cuanto al efecto sobre la mortalidad, pero es probable que la asociación de nivolumab con ipilimumab se asocie a mayor tasa de efectos adversos. Un estudio de costo-efectividad del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina estimó que, considerando el umbral de costo efectividad propuesto por la Organización Mundial de la Salud (de baja aceptabilidad como referencia en la actualidad), existiría una probabilidad del 73% que pembrolizumab o nivolumab sea costo-efectivo en nuestro país en la indicación evaluada sin embargo, remarca que este resultado puede no ser válido para toda Argentina debido a la inequidad existente entre las provincias. El análisis de impacto presupuestario de elaboración propia dio como resultado un incremento de los costos para la inclusión de pembrolizumab o nivolumab solo o combinado e ipilimumab. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas internacionales y una guía nacional recomiendan el tratamiento con pembrolizumab en la indicación evaluada como una opción, al igual que nivolumab solo y combinado con ipilimumab. Respecto a políticas de cobertura, todos los países de altos ingresos y sólo dos países de Latinoamérica relevados brindan cobertura a pembrolizumab en la indicación evaluada.