CONTEXTO CLÍNICO Los embarazos gemelares monocoriónicos presentan un riesgo incrementado de desenlaces adversos comparados con los embarazos gemelares dicoriónicos y los embarazos únicos. Esto se debe, fundamentalmente, a que la mayoría de ellos comparten una placenta única, con anastomosis inter-fetales permitiendo un flujo sanguíneo bidireccional entre ambos fetos. Comparados con los embarazos dicoriónicos, en los monocoriónicos las complicaciones son tres a diez veces más frecuentes e incluyen el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), la secuencia fetal anemia-policitemia (SFAP, definida principalmente por la diferencia de hemoglobina entre los fetos y por la presencia de anastomosis placentarias mínimas y crónicas), la muerte fetal intrauterina única y sus consecuencias en el gemelo, y la restricción selectiva del crecimiento intrauterino. El desbalance del flujo sanguíneo intergemelar puede conducir a STFF o SFAP en hasta 15% y 3% respectivamente, en esta población de alto riesgo. Se postula que las anastomosis arterio-arteriales (AA) y veno-venosas (VV) presentes en la superficie de la placenta generan un flujo bidireccional con diferencias en la dirección y el volumen del flujo acordes a las presiones dinámicas entro los dos fetos, favoreciendo el desarrollo del STFF. Si esta variación en el flujo sanguíneo se convierte en significativa, el gemelo donante se vuelve hipovolémico y oligúrico, mientras que el gemelo receptor se vuelve hipervolémico y poliúrico, desencadenando los diferentes estadios del síndrome (ver la Clasificación de Quinteros en el Anexo III). Una de las complicaciones más frecuentes y temidas de los fetos sobrevivientes es el daño en el desarrollo neurológico. TECNOLOGÍA Dentro de las diferentes técnicas FLF, la coagulación de todos los vasos que cruzan la membrana intergemelar se ha abandonado porque la misma lleva a pérdida placentaria innecesara. Posteriormente surgieron variantes de esta técnica endoscópica como la coagulación con láser selectiva, la cual tiene como objetivo preservar la mayor cantidad de tejido placentario funcionante, mediante la coagulación de sólo las anastomosis vasculares verdaderas en lugar de todos los vasos que cruzan la membrana. La coagulación secuencial selectiva es una adaptación en la cual las anastomosis son coaguladas en un orden específico que permite, al menos en parte, una corrección intraoperatoria de la hipoperfusión del feto donante y la hiperperfusión del feto receptor. La técnica de Solomon es otra adaptación en la cual se realiza la coagulación de todo el ecuador del margen placentario de un lado al otro, minimizando el riesgo de anastomosis residuales. Si bien se considera un procedimiento seguro, el mismo no está exento de complicaciones como la rotura prematura iatrogénica de membranas, la recurrencia del síndrome, la secuencia fetal anemia-policitemia iatrogénica, la corioamnionitis y el sangrado intraamniótico.

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguidad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la fotocoagulación láser por fetoscopía para el tratamiento del síndrome de transfusión feto-fetal en embarazos gemelares.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron un ECA, tres RS, dos GPC y seis informes de políticas de cobertura de fotocoagulación láser por fetoscopía en síndrome de transfusión feto-fetal.

CONCLUSIONES:

Evidencia de moderada calidad sugiere que la fotocoagulación láser selectiva por fetoscopía no es superior a la amniorreducción en cuanto a la disminución de la mortalidad peri o postnatal de uno o ambos gemelos. Sin embargo, esta técnica se asocia con una disminución en la frecuencia de anomalías del desarrollo neurológico y una mayor sobrevida a largo plazo. Evidencia de moderada calidad sugiere que la técnica de Solomon se asocia con una reducción en la secuencia fetal anemia-policitemia y en la recurrencia del síndrome de transfusión feto-fetal en comparación con la fotocoagulación láser selectiva por fetoscopía. Las guías de práctica clínica relevadas la sugieren como una alternativa. La mayoría de las políticas de cobertura consultadas provenientes de financiadores públicos y privados de Europa y Estados Unidos no mencionan la tecnología, mientras que algunas brindan cobertura. Los financiadores públicos de Latinoamérica consultados, no brindan o no mencionan su cobertura. No se encontraron estudios locales de costo-efectividad, impacto financiero u organizacional.