CONSTATS DE L'INESSS L'importance d'atteindre un niveau de coma profond avant l'administration de bloqueur neuromusculaire est primordiale; Pour l'instant, l'option intraveineuse (IV) de rechange au propofol recommandée dans la littérature consultée et dont l'utilisation serait envisageable au Québec est le phénobarbital IV. En revanche, ce produit est également à risque de rupture; Parmi les options parentérales pouvant être considérées, l'étomidate, bien que plus difficile d'accès (Programme d'Accès spécial à Santé Canada pour autres indications), possède un mécanisme d'action semblable au propofol et permet l'instauration d'un coma profond sans activité cérébrale persistante, ce que la kétamine et les benzodiazépines, quant à elles, ne permettraient pas. Pour ces trois produits, les doses à utiliser pour l'induction du coma seraient des hautes doses, mais celles-ci ne sont pas connues pour l'instant; En raison d'incertitudes liées à la variabilité du délai d'action, des effets indésirables incommodants et à la complexité de la prise, la voie orale n'est pas à privilégier; Les autres voies d'administration (intramusculaire, sous-cutanée, rectale et intraosseuse) ne sont pas recommandées dans la littérature consultée. Dans le contexte de la pandémie, certains médicaments en pénurie utilisés dans le contexte de l'AMM sont aussi des médicaments très utilisés dans un contexte de soins palliatifs. Tous les efforts doivent être consentis afin de préserver ces médicaments, afin d'assurer un contrôle optimal de la douleur ainsi que des autres symptômes. MÉTHODOLOGIE Comparativement aux standards de soins, est-ce que les anticorps neutralisants le SARSCoV-2, tel que le bamlanivimab et la combinaison casirivimab/imdevimab sont efficaces et sécuritaires pour-prévenir l'infection et les manifestations cliniques de la COVID-19 ? -traiter les sujets (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état à l'amorce n'exige pas une hospitalisation ? -traiter les sujets (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état à l'amorce exige une hospitalisation ? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage des anticorps neutralisant tel que le bamlanivimab et la combinaison casirivimab/imdevimab dans le traitement de la COVID-19? RÉSULTATS La COVID-19 est une maladie causée par le virus SARS-CoV-2 qui infecte préférentiellement les cellules qui expriment à leur surface l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (de l'anglais ACE 2) [Letko et al., 2020; Zhou et al., 2020] présente majoritairement dans le tractus respiratoire, mais aussi le tube digestif, les reins et le cœur [Zou et al., 2020; Li et al., 2003].Une fois le virus à l'intérieur de la cellule, toute la machinerie cellulaire et le matériel protéique et génomique sont détournés en faveur de la production de protéines virales puis de la réplication de l'ARN qui sont nécessaires à la fabrication de nouvelles copies du vírus. Dès les premiers signes d'infection, la réponse immunitaire innée constitue une barrière essentielle contre les dommages liés à la multiplication virale. Déclenchée par la reconnaissance de signatures moléculaires virales ou cellulaires, cette réponse converge vers la production de cytokines et chimiokines pro-inflammatoires ainsi que d'interférons de type I, une étape qui permet notamment le recrutement d'autres cellules immunitaires puis la mobilisation et la coordination de la réponse nécessaire pour contenir et enrayer l'infection.

DISCUSSION:

Au terme des travaux de l'INESSS, il ressort qu'aucune donnée scientifique dans la littérature ne permet d'évaluer l'effet de la combinaison casirivimab/imdevimab ou du bamlanivimab en prophylaxie pré- ou post- exposition au SARS-CoV-2 ni chez les sujets COVID-19 confirmés dont l'état de santé requiert une hospitalisation. Toutefois, en ce qui concerne les personnes atteintes de COVID-19 avec des symptômes d'intensité légère à modérée et qui ne sont pas hospitalisés, l'état actuel des connaissances scientifiques suggère qu'une injection IV de bamlanivimab pourrait réduire la charge virale au jour 11, et secondairement, la sévérité des symptômes après 2 à 6 jours et le risque d'hospitalisation ou de consultations aux urgences, particulièrement chez les personnes à risque d'évolution défavorable, bien que cette dernière observation provienne de l'analyse post-hoc d'un paramètre d'intérêt secondaire non prévue dans le plan statistique initial. Il est important de souligner que la majorité des participants, y compris ceux du groupe placébo, avaient efficacement éliminé le virus au jour 11, rendant peu probable que la différence de charge virale au jour 11 soit un paramètre cliniquement pertinent. Par ailleurs, certains déséquilibres étaient présents à la répartition aléatoire entre les 4 groupes en ce qui a trait aux caractéristiques de base des sujets. Également, plusieurs analyses effectuées n'étaient pas initialement prévues dans le plan statistique et l'absence d'ajustement pour la multiplicité des analyses statistiques augmente les chances de résultats attribuables au hasard, particulièrement dans une étude qui a utilisé de multiples paramètres, temps de mesures et sous-groupes dans les analyses. Similairement, une injection IV de la combinaison casirivimab/imdevimab chez des personnes non hospitalisées atteintes de la COVID-19 pourrait réduire la charge virale au jour 7 et secondairement le nombre de visites médicales liées à l'évolution de la COVID-19 après 29 jours de suivi dans un paramètre composite englobant les téléconsultations, les consultations physiques, les visites aux urgences ou les hospitalisations. Toutefois, l'absence d'ajustement pour la multiplicité des analyses pour ce qui a trait aux intervalles de confiances à 95 % n'a pas permis de déterminer si les différences observées étaient statistiquement significatives et les paramètres cliniques sélectionnés étaient cliniquement peu pertinents. En effet, l'importance clinique d'une réduction de la charge virale n'a encore pas été démontrée alors que le manque de précisions sur le type de visite médicale, la raison et l'issue de ces dernières ne permet de se prononcer sur la pertinence clinique des résultats associés à ce paramètre composite. Par ailleurs, comme les critères d'hospitalisation aux États-Unis, où l'essai a été réalisé, pourraient différer de ceux au Canada, il est difficile d'apprécier la généralisabilité des résultats. Advenant une prévalence d'hospitalisation plus faible au Canada, le nombre de sujets qu'il faudrait traiter avec un ou plusieurs anticorps neutralisants (toutes doses confondues) pour éviter une hospitalisation, ou une consultation médicale en lien avec l'évolution de la COVID-19, pourrait être plus grand tout comme l'incertitude associée à ce résultat.