INTRODUÇÃO:

O EMD é a principal causa de perda visual observada na retinopatia diabética (RD), a qual é uma das principais complicações relacionadas à diabetes mellitus (DM). Caracteriza-se pelo espessamento do tecido da mácula, como resultado do extravasamento de líquido dos capilares sanguíneos ou a presença de exsudatos duros no centro da mácula. As principais terapias para o tratamento do EMD disponíveis no SUS são terapias a laser (fotocoagulação e pan-fotocoagulação), cirurgia vitrectomia e, conforme a recente incorporação, o antiangiogênico aflibercepte. PERGUNTA O uso de ranibizumabe é eficaz e seguro como opção de anti-VEGF para o tratamento do edema macular diabético quando comparado aos tratamentos atualmente disponíveis no SUS (fotocoagulação a laser e aflibercepte)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Foram incluídos 12 estudos pelo demandante, sendo 3 revisões sistemáticas e 9 ensaios clínicos que avaliaram ranibizumabe. Foram também incluídas 2 metanálises que o demandante havia excluído de sua análise original. Todos os estudos primários compararam o ranibizumabe com o tratamento com o laser e apresentaram resultados significativos de superioridade de eficácia do ranibizumabe na melhora da acuidade visual em pacientes com EMD. As revisões sistemáticas que avaliaram o ranibizumabe com outros anti-VEGF mostraram que estes têm eficácia semelhantes, com alguns estudos sugerindo superioridade do aflibercepte como tratamento. Segundo resultados atualizados da metanálise de Virgilli e colaboradores, aflibercepte e ranibizumabe foram mais efetivos do que laser, melhorando a visão em 2 ou mais linhas depois de um ano de tratamento (alta qualidade). O risco relativo (RR) versus laser foi de 3,66 (IC95% 2,79 a 4,79) para aflibercepte e RR 2,76 (IC95% CI 2,12 a 3,59) para ranibizumabe. Pessoas com EMD em tratamento com ranibizumabe foram menos propensas a ganhar 3 ou mais linhas de acuidade visual em um ano comparado com aflibercepte - RR 0,75 (IC95% 0,60 a 0,94). Aflibercepte e ranibizumabe não diferiram com relação a eventos adversos graves sistêmicos. Outra metanálise em rede de Zhang e colaboradores mostrou que ranibizumabe teve melhores resultados que o aflibercepte na melhora do BCVA em 6 meses com odds ratio (OR) 7,01 (IC95% 2,56 a 11,39), mas o aflibercepte apresentou melhor eficácia aos 12 meses de tratamento com OR 8,19 (IC95% 5,07 a 11,96). Esses resultados demonstram que tanto o ranibizumabe quando o aflibercepte tem eficácia semelhante para o EMD. AVALIAÇÃO ECONÔMICA A avaliação apresentada pelo demandante foi uma análise de custominimização utilizando como comparador o aflibercepte. Ranibizumabe é uma alternativa poupadora de recursos quando comparada ao aflibercepte para o tratamento de pacientes adultos com edema macular diabético (EMD). O custo total estimado com ranibizumabe para três anos de tratamento foi de R$ 18.171,48 e para o aflibercepte de R$ 21.629,11 proporcionando uma economia de aproximadamente 16% com o tratamento com ranibizumabe. A análise apresentada avaliou os custos de tratamento por paciente relacionados a aquisição, administração e acompanhamento e monitorização do tratamento. Porém não considerou gastos relacionados à segurança. Custos com complicações e eventos adversos podem impactar no resultado econômico do tratamento. Como não foram considerados esses custos, faltou avaliar esse parâmetro na análise de sensibilidade disponibilizada. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A análise de impacto orçamentária (AIO) apresentada incluiu a população estimada com RD com presença de EMD aplicando taxas de prevalência de 11,7% de acordo com estudo realizado no Brasil. O cenário proposto com ranibizumabe projetado para tratamento anual chega a R$ 79.266.917,64 no ano 1 e estima-se R$ 181.283.719,49 no ano 5 em relação ao aflibercepte que teve o valor estimado em R$ 69.312.302,72 para o primeiro ano de incorporação e de R$ 154.658.419,96 para o quinto ano. A AIO demonstrou que a incorporação de ranibizumabe como uma alternativa de tratamento para EMD além do aflibercepte pode promover uma economia de recursos de até R$ 104,1 milhões ao longo de cinco anos considerando uma difusão de mercado de 50%. Em todos os cenários avaliados pela análise de sensibilidade observou-se a geração de economia devido a incorporação de ranibizumabe para EMD no SUS. O modelo possui algumas limitações na análise, como incerteza no tamanho da cota de mercado do ranibizumabe (considerada em 50%), incerteza de que ocorrerá indicação terapêutica apenas para pacientes com espessamento de retina maior que 400 micrometros , incerteza da origem dos valores da taxa de difusão apresentadas o que pode comprometer os resultados. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO As buscas encontraram dois medicamentos novos no horizonte para tratamento do EMD, Brolucizumabe (inibidor de VEGF-A) e Faricizumabe (inibidor VEGF-A e inibidor de ligante de angiopoietina-2) em estudo clínico de fase 3 em andamento. Ainda foram encontrados biossimilares do aflibercepte e ranibizumabe. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC Pelo exposto, a Conitec, em sua 86ª reunião ordinária, nos dias 04 e 05 de março de 2020, recomendou-se que o tema fosse levado em consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação no SUS do Ranibizumabe para o tratamento de pacientes adultos com edema macular diabético (EMD). CONSULTA PÚBLICA O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 16/2020 entre os dias 30/03/2020 e 20/04/2020. Foram recebidas 978 contribuições, sendo 156 contribuições de cunho técnico-científico e 822 contribuições de experiência pessoal ou opinião. Destas 95,5% e 92,3% concordavam com a recomendação preliminar da Conitec, respectivamente. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Os membros da Conitec presentes na 89ª reunião ordinária, no dia 05/08/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do ranibizumabe para o tratamento do edema macular diabético, conforme protocolo do Ministério da Saúde e assistência oftalmológica no SUS. DECISÃO Incorporar o ranibizumabe para tratamento de Edema Macular Diabético (EMD), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme protocolo do Ministério da Saúde e a assistência oftalmológica no SUS, conforme Portaria n° 39, publicada no Diário Oficial da União n° 181, seção 1, página 235, em 21 de setembro de 2020.