CONTEXTO:

O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna hematológica, caracterizado por proliferação de plasmócitos malignos na medula óssea. Representa cerca de 1% de todas as neoplasias malignas, e 10 a 15% das neoplasias hematológicas. O MM é uma doença incurável, com evolução amplamente variável, sendo a sobrevida mediana próxima de 5 anos, e havendo significativa morbidade relacionada a dores ósseas, lesões renais e anemia. Para pacientes com MM sintomáticos elegíveis, o tratamento padrão é a quimioterapia de indução, seguida de quimioterapia (QT) de alta dose com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH). No entanto, o MM é uma doença incurável, e, após um período de tempo variável, a recidiva e evolução para refratariedade são a regra. Nesses casos, os pacientes são reavaliados quanto a elegibilidade para tratamentos adicionais; na maioria dos casos, será oferecido novo curso de quimioterapia, que pode incluir bortezomibe. PERGUNTA O uso do bortezomibe como componente de quimioterapia é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com MM recidivado ou refratário, quando comparado ao uso de outros esquemas quimioterápicos recomendados pelas DDTs do MS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Em revisão sistemática da literatura, o demandante selecionou 4 meta-análises que compararam esquemas de QT contendo bortezomibe com esquemas não-bortezomibe, em pacientes com MM recidivado ou refratário. A qualidade metodológica foi considerada baixa para 1 dos estudos, moderada para 2, e alta para 1 dos estudos. O achado de melhora da sobrevida livre de progressão, remissão completa e resposta global com o uso de bortezomibe aparece de forma razoavelmente consistente nos estudos. Para sobrevida livre de progressão, o hazard ratio/odds ratio variou entre 0,26 (IC95% 0,11-0,63), e 0,75 (IC95% 0,53-1,06); no caso da remissão completa, observou-se odds ratio de 3,35 (IC95% 2,06 ­ 5,43). Com relação a segurança, houve aumento de risco de eventos adversos gerais, sendo mais proeminente o aumento do risco de efeitos colaterais neurológicos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA Foi realizada análise de custo-efetividade usando modelo de sobrevida particionada (partitioned survival), com horizonte temporal de 10 anos. O resultado principal foi de razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 65.212,78 por ano de vida ganho. Na análise de sensibilidade, o modelo se mostrou sensível ao custo de bortezomibe e à magnitude do ganho de sobrevida / sobrevida livre de progressão. O modelo possui limitações metodológicas potencialmente graves, com tendência a subestimar o custo da intervenção, e produzir RCEI mais favorável, como a não-utilização de dados de utilidade ou de efeitos adversos, desconsideração do custo de APAC durante terapia com bortezomibe, e desconsideração de desperdício na administração das doses. O estudo também careceu de análises de sensibilidade mais extensas, e análises de cenários alternativos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A análise de impacto orçamentário realizada pelo demandante previu população de pacientes elegíveis para o tratamento de 5.143 pacientes no primeiro ano, e 237 pacientes nos 4 anos subsequentes, com market share entre 15% e 70%, gerando impacto orçamentário de cerca de 23 milhões de reais em 5 anos. Há limitações significativas na análise, em particular a falta de clareza nos critérios utilizados para definir a população-alvo; combinado com o pressuposto de que apenas casos incidentes seriam candidatos ao tratamento a partir do segundo ano, o modelo resulta em uma estimativa de população muito abaixo do que seria esperado, levando-se em conta os dados epidemiológicos. Não foi relatada análise de cenários alternativos. CONSIDERAÇÕES FINAIS A revisão de literatura apresenta dados consistentes a respeito da eficácia de bortezomibe na indicação proposta. As análises de custo-efetividade e de impacto orçamentário, apresentadas pelo demandante, têm limitações metodológicas que limitam conclusões definitivas sobre o impacto econômico da tecnologia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC Os membros do Plenário consideraram os benefícios do medicamento na sobrevida global, sobrevida livre de progressão, taxa de resposta, e remissão da doença. Foram considerados também outros aspectos como o fato do bortezomibe possuir apresentação como medicamento genérico, ser custo-efetivo e não apresentar impacto orçamentário elevado. Diante do exposto, no dia 9 de julho de 2020, em sua 88ª reunião, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a incorporação no SUS da associação de bortezomibe para tratamento de pacientes com mieloma múltiplo, que foram previamente tratados, apresentaram recidiva ou refratariedade, conforme assistência oncológica no SUS. CONSULTA PÚBLICA O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 31/2020 entre os dias 27/07/2020 e 17/08/2020. Foram recebidas 245 contribuições, sendo 42 contribuições de cunho técnico-científico e 203 contribuições de experiência pessoal ou opinião. Destas, 100% e 98% concordavam com a recomendação preliminar da Conitec, respectivamente. RECOMENDAÇÃO FINAL Os membros da Conitec presentes na 90ª reunião ordinária, no dia 03/09/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do bortezomibe para o tratamento do mieloma múltiplo em pacientes adultos, que, previamente tratados, apresentaram recidiva ou refratariedade, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde e de acordo com a assistência oncológica no SUS. DECISÃO Incorporar o bortezomibe para o tratamento de pacientes adultos com mieloma múltiplo previamente tratados no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria n° 44, publicada no Diário Oficial da União n° 186, seção 1, página 453, em 28 de setembro de 2020.