Delamanida para o tratamento de tuberculose multirresistente e tuberculose com resistência extensiva

Año de publicación: 2020

INTRODUÇÃO:

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e transmissível que acomete prioritariamente os pulmões, e que é influenciada por fatores demográficos, sociais e econômicos. Quando resistente a drogas, a TB pode ser classificada como: resistência à rifampicina (TB-RR), quando a resistência à rifampicina é identificada somente por meio do teste rápido molecular para tuberculose e se desconhece o perfil de resistência para outras drogas; multirresistência (TB-MDR), havendo resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida; e resistência extensiva (TB-XDR), quando há resistência à rifampicina, isoniazida, a uma fluoroquinolona e aos injetáveis de segunda linha (amicacina, capreomicina ou canamicina). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que a incidência de TB RR/MDR, no Brasil, seja de 1,2 casos a cada 100 mil pessoas, uma taxa de 1,5% de novos casos. Em 2017, foram verificados 713 novos casos de TB RR/MDR e 2 casos de TB-XDR. Atualmente no SUS, os esquemas para TB-MDR devem conter: pelo menos quatro fármacos novos (não usados anteriormente); uma fluoroquinolona; um medicamento injetável; dois fármacos acompanhantes; pirazinamida; e etambutol. Quando não há quatro fármacos novos disponíveis, devem ser utilizados aqueles com menor experiência clínica, como a delamanida. Contudo, esta não se encontra incorporada no SUS. O presente documento relata a avaliação da delamanida, como parte do regime de base otimizado para o tratamento de pacientes com TB-MDR, após falha terapêutica prévia, ou com TB-XDR, em comparação ao regime sem delamanida, atualmente adotado no SUS, atendendo à demanda da SVS/MS por meio da Nota Técnica Nº 4/2019-CGPNCT/DEVIT/SVS/MS.

PERGUNTA:

Delamanida é eficaz, segura e custo-efetiva, como parte do regime de base otimizado, no tratamento de pacientes adultos com tuberculose multirresistente ou com resistência extensiva, quando comparada ao regime de base otimizado sem delamanida? TECNOLOGIA: Delamanida (Deltyba®).

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS:

Foram incluídas quatro publicações, sendo um ensaio clínico randomizado (ECR), um estudo de extensão e dois estudos observacionais do tipo coorte. Contudo, apenas o ECR possuiu um grupo comparador, sendo considerada a principal evidência. Os desfechos de Sucesso do tratamento (RR = 0,991; IC95% = 0,872-1,127; p = 0,90); Prolongamento do intervalo QT (Com delamanida: 5,3%; n = 18); Sem delamanida: 2,9%; n = 5); Mortalidade (RR = 1,496; IC95% = 0,410-5,453; p = 0,54); Eventos adversos graves: RR = 0,944; IC95% = 0,698 - 1,276; e Resistência à delamanida (0,9%; n = 3), não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os regimes de base otimizados com e sem delamanida. Desse modo, não foi possível observar superioridade ou inferioridade, quanto à eficácia e segurança, no uso da delamanida para o tratamento da TB-MDR. Todos os desfechos tiveram a qualidade da evidência julgada como moderada, com exceção do desenvolvimento de resistência à delamanida, que foi classificada como de baixa qualidade.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

O regime de base otimizado com delamanida foi mais custoso do que o regime sem delamanida, com eficácia e segurança consideradas semelhantes. Comparado com o regime de base otimizado sem delamanida, o regime com delamanida apresentou um custo incremental de R$ 7.151,63, para o tratamento completo (18 meses) de pacientes com TB-MDR, após falha prévia, ou TB-XDR, no SUS.

ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

Para estimar o impacto orçamentário da incorporação da delamanida, considerou-se uma taxa de difusão de 100% desde o primeiro ano de incorporação até o quinto ano (2021 - 2025). No cenário principal, no qual se considerou a média de pacientes que falharam ao tratamento de TB-MDR ou que trataram para TB-XDR nos últimos anos (n = 43), verificou-se um impacto orçamentário incremental de R$ 1.529.849,49, acumulados ao longo dos cinco anos de incorporação. Este valor pode variar entre R$ 640.402,11 e R$ 1.823.251,35, a depender da variação cambial e da população elegível ao uso da delamanida.

MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO:

A busca detectou seis tecnologias para compor o esquema terapêutico do tratamento da TB-MDR, tais como clofazimina, canamicina, cicloserina, sutezilida, pretomanide e protionamida, que estão em fase 3 ou 4 de pesquisa clínica para tratamento da TB-MDR e TB-XDR.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Concluiu-se que o uso de delamanida, como parte de um regime de base otimizado, possui eficácia e segurança semelhantes ao regime de base otimizado sem delamanida. Além disso, o regime com delamanida se mostrou mais custoso na avaliação econômica e na análise de impacto orçamentário. Apesar da escassez de evidências e maior custo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda seu uso em pacientes com TB-MDR ou TB-XDR, quando já não é possível compor um esquema terapêutico adequado com os medicamentos anteriormente disponíveis, como ocorre no Brasil. Isto indica que haverá boa aceitabilidade da tecnologia pelas partes interessadas e sem importantes barreiras na implementação deste.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

O Plenário da Conitec, em sua 87ª Reunião Ordinária, no dia 04 de junho de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS da delamanida, como parte do regime de base otimizado, para o tratamento de pacientes com tuberculose com resistência extensiva (TB-XDR), condicionada ao monitoramento e apresentação dos dados de vida real, efetividade e segurança, da utilização de delamanida pela população brasileira e conforme critérios estabelecidos em protocolo do Ministério da Saúde.

CONSULTA PÚBLICA:

Foram recebidas 21 contribuições, sendo quatro técnico-científicas e 17 sobre experiência ou opinião. Destas, 19 concordaram com a recomendação inicial da Conitec e apenas duas não concordaram nem discordaram.

Os assuntos mais citados foram:

importância de se incorporar mais uma opção terapêutica para tuberculose resistente, sua eficácia em associação a outros medicamentos, o fato de delamanida ser oral contribuir para a adesão ao tratamento, redução do tempo de tratamento com delamanida e a incorporação de delamanida para os pacientes com TB-MDR também. Em geral, as contribuições concordaram com a incorporação de delamanida para TB-XDR e não acrescentaram novas evidências. O Plenário da Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. Desse modo, a Comissão concordou em incluir a população com TB-MDR em sua recomendação sobre a delamanida, como parte do regime de base otimizado.

RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC:

o Plenário da Conitec, em sua 89ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2020, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da delamanida para o tratamento de tuberculose multirresistente e tuberculose com resistência extensiva, condicionado a apresentação de dados de vida real e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Os membros da Conitec consideraram que apesar das limitações das evidências disponíveis sobre a utilização de delamanida, sua incorporação pode contemplar os pacientes que necessitam de uma nova opção terapêutica devido a resistência, contraindicação ou toxicidade aos medicamentos atualmente disponíveis no SUS para o tratamento de TB-MDR e TB-XDR. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 539/2020.

DECISÃO:

Incorporar a delamanida para o tratamento de tuberculose multirresistente e tuberculose com resistência extensiva, condicionado a apresentação de dados de vida real e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 33, publicada no Diário Oficial da União nº 164, seção 1, página 133, em 26 de agosto de 2020.

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