INTRODUÇÃO:

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e transmissível que acomete prioritariamente os pulmões, e que é influenciada por fatores demográficos, sociais e econômicos. Quando resistente a drogas, a TB pode ser classificada como resistência à rifampicina (TB-RR), quando a resistência à rifampicina é identificada somente por meio do teste rápido molecular para tuberculose e se desconhece o perfil de resistência para outras drogas; multirresistência (TB-MDR), havendo resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida; e resistência extensiva (TB-XDR), quando há resistência à rifampicina, isoniazida, a uma fluoroquinolona e aos injetáveis de segunda linha (amicacina, capreomicina ou canamicina). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que a incidência de TB RR/MDR, no Brasil, seja de 1,2 casos a cada 100 mil pessoas, uma taxa de 1,5% de novos casos. Em 2017, foram verificados 713 novos casos de TB RR/MDR e 2 casos de TB-XDR. Atualmente no SUS, os esquemas para TB-MDR devem conter pelo menos quatro fármacos novos (não usados anteriormente); uma fluoroquinolona; um medicamento injetável; dois fármacos acompanhantes; pirazinamida; e etambutol. Quando não há quatro fármacos novos disponíveis, devem ser utilizados aqueles com menor experiência clínica, como a delamanida. Contudo, esta não se encontra incorporada no SUS. O presente documento relata a avaliação da delamanida, como parte do regime de base otimizado para o tratamento de pacientes com TB-MDR, após falha terapêutica prévia, ou com TB-XDR, em comparação ao regime sem delamanida, atualmente adotado no SUS, atendendo à demanda da SVS/MS por meio da Nota Técnica Nº 4/2019-CGPNCT/DEVIT/SVS/MS. PERGUNTA Delamanida é eficaz, segura e custo-efetiva, como parte do regime de base otimizado, no tratamento de pacientes adultos com tuberculose multirresistente ou com resistência extensiva, quando comparada ao regime de base otimizado sem delamanida? TECNOLOGIA Delamanida (Deltyba®). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS Foram incluídas quatro publicações, sendo um ensaio clínico randomizado (ECR), um estudo de extensão e dois estudos observacionais do tipo coorte. Contudo, apenas o ECR possuiu um grupo comparador, sendo considerada a principal evidência. Os desfechos de Sucesso do tratamento (RR = 0,991; IC95% = 0,872-1,127; p = 0,90); Prolongamento do intervalo QT (Com delamanida 5,3%; n = 18); Sem delamanida 2,9%; n = 5); Mortalidade (RR = 1,496; IC95% = 0,410-5,453; p = 0,54); Eventos adversos graves RR = 0,944; IC95% = 0,698 - 1,276; e Resistência à delamanida (0,9%; n = 3), não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os regimes de base otimizados com e sem delamanida. Desse modo, não foi possível observar superioridade ou inferioridade, quanto à eficácia e segurança, no uso da delamanida para o tratamento da TB-MDR. Todos os desfechos tiveram a qualidade da evidência julgada como moderada, com exceção do desenvolvimento de resistência à delamanida, que foi classificada como de baixa qualidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA O regime de base otimizado com delamanida foi mais custoso do que o regime sem delamanida, com eficácia e segurança consideradas semelhantes. Comparado com o regime de base otimizado sem delamanida, o regime com delamanida apresentou um custo incremental de R$ 7.151,63, para o tratamento completo (18 meses) de pacientes com TB-MDR, após falha prévia, ou TB-XDR, no SUS. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO Para estimar o impacto orçamentário da incorporação da delamanida, considerou-se uma taxa de difusão de 100% desde o primeiro ano de incorporação até o quinto ano (2021 - 2025). No cenário principal, no qual se considerou a média de pacientes que falharam ao tratamento de TB-MDR ou que trataram para TB-XDR nos últimos anos (n = 43), verificou-se um impacto orçamentário incremental de R$ 1.529.849,49, acumulados ao longo dos cinco anos de incorporação. Este valor pode variar entre R$ 640.402,11 e R$ 1.823.251,35, a depender da variação cambial e da população elegível ao uso da delamanida. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO A busca detectou seis tecnologias para compor o esquema terapêutico do tratamento da TB-MDR, tais como clofazimina, canamicina, cicloserina, sutezilida, pretomanide e protionamida, que estão em fase 3 ou 4 de pesquisa clínica para tratamento da TB-MDR e TB-XDR. CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluiu-se que o uso de delamanida, como parte de um regime de base otimizado, possui eficácia e segurança semelhantes ao regime de base otimizado sem delamanida. Além disso, o regime com delamanida se mostrou mais custoso na avaliação econômica e na análise de impacto orçamentário. Apesar da escassez de evidências e maior custo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda seu uso em pacientes com TB-MDR ou TB-XDR, quando já não é possível compor um esquema terapêutico adequado com os medicamentos anteriormente disponíveis, como ocorre no Brasil. Isto indica que haverá boa aceitabilidade da tecnologia pelas partes interessadas e sem importantes barreiras na implementação deste. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC O Plenário da Conitec, em sua 87ª Reunião Ordinária, no dia 04 de junho de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS da delamanida, como parte do regime de base otimizado, para o tratamento de pacientes com tuberculose com resistência extensiva (TB-XDR), condicionada ao monitoramento e apresentação dos dados de vida real, efetividade e segurança, da utilização de delamanida pela população brasileira e conforme critérios estabelecidos em protocolo do Ministério da Saúde. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas 21 contribuições, sendo quatro técnico-científicas e 17 sobre experiência ou opinião. Destas, 19 concordaram com a recomendação inicial da Conitec e apenas duas não concordaram nem discordaram. Os assuntos mais citados foram importância de se incorporar mais uma opção terapêutica para tuberculose resistente, sua eficácia em associação a outros medicamentos, o fato de delamanida ser oral contribuir para a adesão ao tratamento, redução do tempo de tratamento com delamanida e a incorporação de delamanida para os pacientes com TB-MDR também. Em geral, as contribuições concordaram com a incorporação de delamanida para TB-XDR e não acrescentaram novas evidências. O Plenário da Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. Desse modo, a Comissão concordou em incluir a população com TB-MDR em sua recomendação sobre a delamanida, como parte do regime de base otimizado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC o Plenário da Conitec, em sua 89ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2020, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da delamanida para o tratamento de tuberculose multirresistente e tuberculose com resistência extensiva, condicionado a apresentação de dados de vida real e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Os membros da Conitec consideraram que apesar das limitações das evidências disponíveis sobre a utilização de delamanida, sua incorporação pode contemplar os pacientes que necessitam de uma nova opção terapêutica devido a resistência, contraindicação ou toxicidade aos medicamentos atualmente disponíveis no SUS para o tratamento de TB-MDR e TB-XDR. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 539/2020. DECISÃO Incorporar a delamanida para o tratamento de tuberculose multirresistente e tuberculose com resistência extensiva, condicionado a apresentação de dados de vida real e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 33, publicada no Diário Oficial da União nº 164, seção 1, página 133, em 26 de agosto de 2020.