INTRODUCCIÓN:

Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; la pregunta PICO fue la siguiente P adultos con cáncer colorrectal metastásico y tumores RAS de tipo salvaje; I cetuximab + quimioterapia (C+Qt); C quimioterapia sola (Qt), bevacizumab + quimioterapia (B+Qt) o panitumumab + quimioterapia (P+Qt); O Sobrevida global, sobrevida libre de progresión, tasa de respuesta y eventos adversos. A. Cuadro clínico En Perú, el cáncer colorrectal constituye el quinto tipo de cáncer más frecuente y el sexto con mayor mortalidad. En el diagnóstico inicial, un 25% de pacientes presenta enfermedad metastásica distante. En los últimos veinte años, la sobrevida global de pacientes con cáncer colorrectal metastásico se ha extendido, gracias a la aprobación de nuevas terapias administradas en combinación con agentes citotóxicos, y la identificación de mutaciones genéticas que pueden predecir la respuesta al tratamiento. B. Tecnología sanitária Cetuximab es un antagonista del receptor de factor del crecimiento epidérmico, indicado para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico en tumores con sobreexpresión del EGFR y de tipo KRAS salvaje. Actúa mediante inhibición del crecimiento celular, inducción de apoptosis y disminución de la producción de metaloproteinasas de matriz y del factor de crecimiento endotelial vascular. Se recomienda una dosis inicial de 400 mg/m2 , seguida de dosis semanales de 250 mg/m2 , administradas en monoterapia o en combinación con quimioterapia. Cuenta con aprobación de la FDA desde el año 2004. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios con vigencia prorrogada provisional.

OBJETIVO:

Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de cetuximab para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje.

METODOLOGÍA:

Búsqueda sistemática en Medline, The Cochrane Library y LILACS, complementada con la búsqueda en páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. La calidad se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC.

RESULTADOS:

Sobrevida global En tumores de lado izquierdo y RAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a Qt (HR 0,48; IC 95% 0,34 a 0,66), B+Qt (HR 0,55; IC 95% 0,40 a 0,75) y similar a P+Qt. En tumores de lado derecho y RAS de tipo salvaje, no se observó diferencia entre C+Qt, Qt, B+Qt o P+Qt. En tumores KRAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a B+Qt (HR 0,75; IC 95% 0,62 a 0,90) y similar a Qt y a P+Qt. Sobrevida libre de progresión En tumores de lado izquierdo y RAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a Qt (HR 0,48; IC 95% 0,34 a 0,67), B+Qt (HR 0,71; IC 95% 0,52 a 0,96) y similar a P+Qt. En tumores de lado derecho y RAS de tipo salvaje, no se observó diferencia entre C+Qt, Qt y B+Qt. En tumores KRAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a Qt (HR 0,79; IC 95% 0,67 a 0,93) y similar a B+Qt y a P+Qt. Tasa de respuesta objetiva En tumores de lado izquierdo y RAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a Qt (OR 3,00; IC 95% 2,17 a 4,13), B+Qt (OR 1,56; IC 95% 1,15 a 2,13) y similar a P+Qt. En tumores de lado derecho y RAS de tipo salvaje, no se observó diferencia entre C+Qt, Qt, B+Qt y P+Qt. En tumores KRAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a Qt (OR 1,66; IC 95% 1,38 a 2,01) y a B+Qt (OR 1,34; IC 95% 1,13 a 1.59), pero similar a P+Qt. Eventos adversos grado 3-4 En comparación con solo Qt, C+Qt incrementó el riesgo de eventos adversos de grado 3-4, tales como toxicidad dermatológica (RR 20,76; IC 95% 3,87 a 111,33), diarrea (RR 1,48; IC 95% 1,33 a 1,64), hipertensión (RR 1,69; IC 95% 1,17 a 2,46), anorexia (RR 1,57; IC 95% 1,18 a 2,10) y mucositis/estomatitis (RR 2,69; IC 95% 1,90 a 3,80), sin diferencias en el riesgo de anemia, fatiga, náuseas/vómitos, neutropenia o trombocitopenia. Recomendaciones en GPC Todas las GPC incluidas recomiendan cetuximab en combinación con Qt para el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje. Cuatro de las seis GPC incluidas recomiendan adicionalmente panitumumab en combinación con Qt como alternativa para el tratamiento de este tipo de pacientes. La GPC de NCCN restringe su recomendación sobre cetuximab y panitumumab a pacientes con tumores de lado izquierdo. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria Tres ETS nacionales, desarrolladas por IETSI y DIGEMID, no recomiendan dar cobertura a C+Qt en pacientes con cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje, citando aspectos relacionados con su eficacia y costo-efectividad. La ETS de NICE recomienda, tanto C+Qt como P+Qt. Evaluación de la calidad metodológica Ambas RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo. Las GPC de Colombia, SIGN, NICE y Chile obtuvieron los puntajes más altos en la valoración global de calidad (84,6%, 79,2%, 78,6% y 76,8%), mientras que las GPC de NCCN y ESMO obtuvieron los puntajes más bajos (60,1% y 64,7%).

CONCLUSIONES:

En tumores de lado izquierdo y RAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a Qt, B+Qt, y similar a P+Qt en términos de sobrevida global, sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta objetiva. • En tumores de lado derecho y RAS de tipo salvaje, no se observó diferencia entre C+Qt, Qt, B+Qt o P+Qt en términos de sobrevida global, sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta objetiva. En tumores KRAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a solo Qt en términos de sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta objetiva, pero similar en términos de sobrevida global. En tumores KRAS de tipo salvaje, C+Qt fue superior a B+Qt en términos de sobrevida global y tasa de respuesta objetiva, pero similar en términos de sobrevida libre de progresión. En tumores KRAS de tipo salvaje, C+Qt fue similar a P+Qt en términos de sobrevida global, sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta objetiva. En comparación con solo Qt, C+Qt incrementó el riesgo de eventos adversos de grado 3-4, tales como toxicidad dermatológica, diarrea, hipertensión, anorexia y mucositis/estomatitis, sin diferencias en el riesgo de anemia, fatiga, náuseas/vómitos, neutropenia o trombocitopenia Las 06 GPC incluidas recomiendan cetuximab como alternativa de tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje. La GPC de NCCN restringe su recomendación a pacientes con tumores de lado izquierdo. Tres ETS nacionales no recomiendan dar cobertura a C+Qt en pacientes con cáncer colorrectal metastásico con tumores RAS de tipo salvaje, citando aspectos relacionados con su eficacia y costoefectividad. La ETS de NICE recomienda, tanto C+Qt como P+Qt. Ambas RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad que varío grandemente entre 60,1% y 84,6%.