INTRODUCCIÓN:

Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas; la pregunta PICO fue la siguiente P adultos con neuropatía motora multifocal (MMN); I Inmunoglobulina intravenosa (IVIg); C placebo, terapia de soporte, o inmunoglobulina subcutánea (SCIg); O Mejoría de la fuerza muscular, mejoría de la discapacidad, resolución de al menos un bloqueo de conducción y eventos adversos. A. Cuadro clínico La neuropatía motora multifocal (MMN) es una neuropatía motora pura, caracterizada por debilidad asimétrica progresiva que involucra principalmente a las extremidades superiores, con deterioro sensorial mínimo o nulo. Se estima una prevalencia menor a 1 por cada 100 mil, siendo tres veces más común en hombres, y afectando principalmente a mayores de 50 años. En Perú, no existen datos estadísticos a nivel nacional de esta enfermedad. El único tratamiento autorizado para pacientes con MMN es IVIg. Algunos pacientes obtienen remisión prolongada después del tratamiento, pero la mayoría requiere tratamiento a largo plazo. El pronóstico de la MMN suele ser bueno. Sin embargo, considerando su curso crónico puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. B. Tecnología sanitária La inmunoglobulina intravenosa (IVIg) es una preparación estéril de anticuerpos concentrados de inmunoglobulina G obtenidos del plasma humano de donantes sanos. Su mecanismo de acción estaría relacionado con alteraciones en la función de los receptores en los leucocitos y las células endoteliales, la activación del complemento y la producción de citocinas. La dosis es 2 g/kg administrada en 2-5 días consecutivos, seguida por dosis de mantenimiento ajustadas según respuesta clínica. Los EA más frecuentes incluyen náuseas, vómitos, mareos, fatiga, cambios en la presión arterial, dolor de cabeza y síntomas similares a los de la gripe. IVIg cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para MMN desde el 2012. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes.

OBJETIVO:

Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de la neuropatía motora multifocal.

METODOLOGÍA:

Búsqueda sistemática en Ovid Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, complementada con la búsqueda em páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC.

RESULTADOS:

Mejoría de la fuerza muscular Comparado con placebo, IVIg incrementó significativamente la proporción de pacientes con mejoría de la fuerza muscular (riesgo relativo [RR] 11,00; IC 95% 2,86 a 42,25). No se observó diferencias entre IVIg y SCIg en la mejoría de la fuerza muscular, evaluada mediante el cambio en el puntaje promedio de la escala MRC sum score (diferencia de medias [DM] 0,65; IC 95% -0,31 a 1,61). Mejoría de la discapacidad No se observaron diferencias significativas entre IVIg y placebo respecto a la probabilidad de alcanzar una mejoría significativa de la discapacidad (RR 3,00; IC 95% 0,89 a 10,12). Resolución de al menos un bloqueo de conducción No se observaron diferencias significativas entre IVIg y placebo en la proporción de pacientes que alcanzan la resolución de al menos un bloqueo de conducción después del tratamiento (RR 7,00; IC 95% 0,95 a 51,7). Eventos adversos IVIg incrementó significativamente el riesgo de desarrollar eventos adversos atribuibles al tratamiento, en comparación con placebo (RR 10,33; IC 95% 2,15 a 49,77). Asimismo, el riesgo de eventos adversos moderados o sistémicos en pacientes con neuropatía autoinmune crónica, incluyendo MMN y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, fue significativamente más bajo en aquellos tratados con SCIg en comparación con IVIg (RR 0,28; IC 95% 0,11 a 0,76). Recomendaciones en GPC Las GPC de la American Academy of Neurology (AAN), y del grupo de trabajo de la European Federation of Neurological Societies y The Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) recomiendan el uso de IVIg en pacientes con MMN. Sin embargo, difieren en la fuerza de la recomendación, siendo considerada probablemente eficaz para la GPC de la AAN, y eficaz para la GPC de EFNS/PNS. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria La ETS de IETSI aprueba el uso de IVIg para el tratamiento de pacientes con MMN, basado en ser la única opción de tratamiento con indicación autorizada y con evidencia que sugiere ser un tratamiento eficaz y seguro. Su aprobación se extiende, tanto para la presentación de IVIg de 5% y 10%. Evaluación de la calidad metodológica La revisión sistemática de Racosta et al., fue considerada como nivel de confianza bajo, mientras que la revisión de van Schaik et al., fue considerada como nivel de confianza alto. Las GPC de AAN y EFNS/PNS obtuvieron un puntaje de 62,0% y 62,6%, respectivamente en la valoración global de calidad. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue baja o muy baja, tanto para las comparaciones entre IVIg y placebo, como para las comparaciones entre IVIg y SCIg.

CONCLUSIONES:

Comparado con placebo, el tratamiento con IVIg incrementó significativamente la proporción de pacientes con mejoría en la fuerza muscular, sin diferencias significativas en la mejoría de la discapacidad, ni en la resolución de al menos un bloqueo de conducción. El riesgo de desarrollar eventos adversos fue significativamente mayor en los pacientes tratados con IVIg. La probabilidad de alcanzar una mejoría de la fuerza muscular fue similar entre IVIg y SCIg, aunque la probabilidad de eventos adversos sistémicos o moderados fue menor en los pacientes tratados con SCIg. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue considerada baja o muy baja, tanto para las comparaciones entre IVIg y placebo, como para las comparaciones entre IVIg y SCIg. Las dos GPC incluidas coinciden en recomendar IVIg como tratamiento para la MMN, aunque discrepan en la fuerza de la recomendación, siendo considerada eficaz para la GPC de la AAN, y probablemente eficaz para la GPC de EFNS/PNS. La ETS del IETSI recomienda aprobar el uso de IVIg, considerando que es la única opción de tratamiento autorizada y que la evidencia sugiere que es eficaz y segura. Su recomendación se extiende para las presentaciones de IVIg al 5% y 10%. Una RS fue considerada como nivel de confianza alto, mientras que la RS restante fue considerada como nivel de confianza bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 62,0 % y 62,6%.(AU)